Di Francesco Macri
Da anni sto sostenendo che il pediatra dovrebbe cominciare a dedicarsi con più attenzione ai problemi di comportamento dei bambini, che sono, apparentemente , emergenti. Dico apparentemente perché sono convinto del fatto che hanno sempre rappresentato un importante aspetto della salute pediatrica e che è soltanto a causa dei cambiamenti culturali della società negli ultimi decenni, che vedono crescere l’interesse per tutto quello che riguarda la psicologia dell’individuo, i suoi comportamenti, la sua intimità emotiva, che ora viene attenzionato.
Questa convinzione, di dover porre attenzione agli aspetti comportamentali del bambino, l’ho sviluppata negli anni rendendomi conto che sì, ero un buon pediatra, in grado di dare risposte esaurienti, operative, ai genitori dei miei pazienti, certamente sulla terapia di malattie di vario tipo, acute e croniche, ero in grado di controllare l’accrescimento, di impostare l’alimentazione, di orientare nei disturbi del linguaggio, anche di dare consigli su aspetti riguardanti il comportamento, ma certamente di essere in difficoltà quando questi problemi erano impegnativi o associati a forte disagio o a disturbi della sfera cognitiva. Così ho cominciato ad approfondire per mio conto questi aspetti, mi sono detto che oramai le patologie di tipo organico non rappresentano più un vero problema: quelle acute sono gestite con una certa dimestichezza spesso anche dagli stessi genitori (qual è la mamma che non sa affrontare una febbre con gli antipiretici e che non sa che dopo i fatidici 3 giorni è meglio dare l’antibiotico? ) e tra l’altro le malattie infettive sono in pratica scomparse grazie ai programmi vaccinali, mentre quelle croniche, impegnative , vengono gestite presso servizi specialistici.
Quindi cosa resta al pediatra?
Ecco cosa resta.
Secondo i dati del OMS dal 7 al 10% dei bambini e degli adolescenti è esposto al rischio di malattia psichiatrica e vari quadri, come l’ansia, l’anoressia, la bulimia, i disturbi della condotta sono in realtà più frequenti di quanto si sia portati a ritenere e possono avere un esordio improvviso quanto imprevisto.
I principali disturbi psichiatrici del bambino sono rappresentati da “disturbi del neurosviluppo ” ( disabilità intellettiva, disturbi dell’appredimento, ADHD, autismo…), ma anche da “disturbi dell’umore e del pensiero “( disturbi d’ansia, del comportamento alimentare,del sonno…) per citare i principali.
Questi disturbi, pur rappresentando, quando si verificano, un problema rilevante per la famiglia, colgono spesso il pediatra impreparato alla loro gestione. Impreparato sia nell’individuare le cause, sia, soprattutto, nell’impostare adeguate strategie di approccio al problema.
Va segnalato che essi hanno mostrato un aumento di incidenza negli ultimi 2 o 3 decenni .Nel nostro paese 30.000 bambini e 300.000 adolescenti soffrono di depressione e almeno 100.000 i minori che soffrono di autismo, mentre oltre un milione di bambini e di adolescenti presentano un disturbo nella sfera dell’apprendimento o un disturbo da deficit di attenzione, della condotta o da abuso di sostanze. La conferma della rilevanza del fenomeno si ottiene dai dati ISTAT che indicano un notevole aumento del numero di ricoveri psichiatrici tra i bambini/ adolescenti negli ultimi anni.
Ma cosa influisce sul comportamento e sulle capacità cognitive del bambino?
I fattori sono molteplici, pochi, molti o moltissimi non saprei, di tipo epigenetico, nel senso che l’ambiente attraverso meccanismi più o meno complessi è in grado di modificare l’espressione dei geni , altri di tipo ambientale legati alla modalità dell’accudimento, alla situazione socioeconomica e al livello culturale della famiglia, senza avere la possibilità di definire fino a che punto i primi e i secondi interagiscano tra loro, determinando in modo rilevante il futuro biologico dell’individuo, sia in termini di malattia ma anche, e di questo sto scrivendo, in termini di capacità di apprendimento e di qualità del comportamento. Faccio un esempio: è dimostrato che se si accarezza un bambino di pochi mesi si modifica la funzione dei suoi geni che fanno produrre adrenalina e cortisolo, ormoni che agiscono sulla reattività, con effetti positivi sul suo comportamento. Effetti epigenetici possono verificarsi anche prima della nascita, addirittura anche prima del concepimento, il DOHaD (Development Origin of Health and Diseases) ipotizza ad esempio che i gameti (ovuli e spermatozoi) possono subire modifiche nel loro assetto nei sei mesi prima del concepimento, quindi i futuri genitori dovrebbero, in questo periodo di sei mesi prima del concepimento, porre attenzione alle loro abitudini di vita (fumo, alcool..) e non esporsi a fattori ambientali nocivi come radiazioni, inquinamento, metalli pesanti, sostanze chimiche o farmaci potenzialmente tossici..!! C’è poi il periodo della gravidanza, sono nove mesi fondamentali che vanno a comporre la prima parte dei famosi 1.000 giorni fatidici per il determinismo delle capacità neurocognitivocomportamentali del bambino. Durante la gravidanza fattori ambientali come inquinamento, esposizione ad alcool, fumo di tabacco, radiazioni, sostanze chimiche, stress emotivi, infezioni, tipo di attività fisica, tipo di alimentazione, possono influire, sempre con meccanismi di tipo epigenetico, nel determinismo delle malattie del bambino che sta per nascere fino alla sua vita adulta, parlando ad esempio di diabete, malattie cardiovascolari, neoplasie, ma anche di disturbi neuro cognitivi e comportamentali come Autismo, ADHD, Disturbi Specifici dell‘Apprendimento. Poi, per arrivare a 1.000 giorni , ci sono i primi due anni di vita, durante i quali diventa rilevante il ruolo dei fattori sopracitati legati alla modalità dell’accudimento e alle caratteristiche sociali, economiche e culturali della famiglia. Sono due anni fondamentali perché in questo periodo avviene la formazione di un numero enorme di sinapsi e le sinapsi sono le connessioni tra i neuroni, quindi la base del funzionamento del nostro Sistema Nervoso Centrale (SNC) e delle nostre capacità di apprendimento, di memoria, di controllo motorio, sensoriale, emotivo e comportamentale: il nostro SNC contiene alcune decine di miliardi di neuroni (70-80 miliardi), ogni neurone è in grado di formare fino a 10 mila sinapsi, quindi possiamo ottenere fino a 700-800 mila miliardi di sinapsi nella migliore delle ipotesi, ma potremmo accontentarci di 500 mila miliardi, il tutto avviene con due picchi , nei primi due-tre anni e poi durante la pubertà ; dal 20° anno di vita in poi si inizia a perdere sinapsi, al ritmo di 20-30 mila al secondo, circa 1.000 miliardi l’anno, lasciandone nell’anziano circa 400.000 mila miliardi.
Si può ora capire quanto sia importante cosa succede nei primi due anni di vita: le sinapsi che si creeranno all’interno del SNC determineranno certamente le capacità cognitive e di apprendimento , ma anche i comportamenti, se pensiamo che grazie alle sinapsi avviene anche la liberazione dei neuromediatori (serotonina, dopamina, GABA etc..) che sono determinanti in questo ambito.
La funzione dei genitori in questo periodo è fondamentale, la genitorialità deve essere una genitorialità “competente”, da ogni punto di vista: già le modalità in cui avviene l’allattamento sono importanti, pensiamo a quanti messaggi utili ed efficaci posso essere offerti dalla mamma mentre il bambino succhia dal seno, mentre se la mamma che allatta attraversa la fase della depressione post-partum il bambino lo avvertirà e avrà più probabilità di soffrire di coliche gassose o di reflusso gastroesofageo. E poi l’importanza dell’accudimento e le modalità con cui viene svolto. L’AAF (Ambiente di Apprendimento Familiare) studia e descrive quelle che sono le attività, le regole e le strategie che, attuate dai genitori all’interno dell’ambiente familiare, contribuiscono allo sviluppo ottimale neurocognitivo e comportamentale del bambino. E parliamo di come e di quanto si parla con il bambino ( avrà un linguaggio più ricco se i genitori indicano gli oggetti con il loro nome e se parlano al bambino con un vocabolario più ampio), di come e quanto si condivide il gioco (giochi operativi condivisi renderanno il bambino più abile manualmente e miglioreranno i suoi livelli di interattività sociale) , di come e quanto lo si lascia disegnare, di come e quanto si legge o si scrive con lui e di come e quanto gli si insegna a leggere o a scrivere ( un arruolamento in tali attività migliora l’autostima e predispone ad una migliore performance scolastica), di quanto lo si lascia davanti alla TV, di quanto gli si concede o gli si vieta l’uso dei devices elettronici ( un uso improprio di essi procura disagio, eccitabilità, stanchezza, cefalea, insonnia, deficit attentivi..), parliamo dell’alimentazione, dell’attività fisica, dell’abitudine al sonno ( abitudini che se corrette rappresenteranno il presupposto per un corretto stile di vita futuro). Ma parliamo anche di come si gestiscono le richieste di attenzione da parte del bambino, di come si gestiscono i suoi momenti di rabbia o di gioia, o i suoi “capricci”( avrà meno problemi di comportamento il figlio di un genitore comprensivo e non punitivo), di come si favorisce il rapporto con altri bambini ( importante la considerazione dell’altro, il concetto del diritto/dovere, di libertà vissuta/negata). E’ da tutto questo che scaturiscono le “capacità” intese in senso ampio del nostro/vostro bambino, se vogliamo che sia collaborativo e non oppositivo, realizzante e non suggestionabile, controllato e non impulsivo.
Su questi aspetti il pediatra dovrebbe porre la sua attenzione e indurre i genitori a porre la loro, su di essi dovrebbe iniziare a farsi lui stesso delle domande, perché soltanto in questo modo potrà dare risposte.
