Di Francesco Macri
“L’arte della medicina consiste nel distrarre il malato mentre la natura lo guarisce”
(Voltaire)
A Ippocrate (460-377 a.C.) e a Galeno (129-201 d.C.) dobbiamo i tentativi di dare dignità alla pratica terapeutica del medico che prima di loro era rappresentata da usanze in parte empiriche e in parte aneddotiche: nel papiro di Ebers che risale al 1.500 a.C., rintracciato in Egitto , troviamo cenni all’uso di veleni di serpente, sterco di animali, frammenti di ossa, sangue, in misture da applicare sul corpo o da assumere, senza dimenticare che la mitologia attribuisce addirittura la nascita dell’arte medica ad Asclepio, figlio di Apollo.
Ippocrate aveva intuito che la natura stessa rappresenta la fonte più utile di terapia, affermando l’uso di farmaci ottenuti dal mondo animale, vegetale , minerale e prescrivendo purghe e salassi, ma proponendo anche adeguati stili di vita, come vivere all’aria aperta e una buona attività fisica.
Galeno proponeva pozioni a base di carne e veleno di vipera, rabarbaro, oppio, genziana, pepe, mirra e ossa umane .
Oggi certamente queste pratiche appaiono sorprendenti, ma inserite nel loro contesto storico avevano la loro dignità; non sappiamo se fossero efficaci o meno ma allora non si conosceva il concetto di placebo e non correvano quindi il rischio di essere considerate alla sua stessa stregua .
Non si conosceva perché il primo ad usare il termine placebo fu un medico inglese , William Cullen, alla fine del 18° secolo. Il termine, dal latino, significa letteralmente piacerò , ed esprime come una situazione favorevole, nel nostro caso la prescrizione di una terapia illustrando al paziente la sua efficacia, è in grado di ottenere un effetto terapeutico. Il contrario lo abbiamo con l’effetto nocebo , letteralmente nocerò, dovuto alla prescrizione di una terapia presentata al paziente in modo negativo.
Innanzitutto un chiarimento sui termini: il placebo è la sostanza che si prescrive, l’effetto placebo è l’insieme degli effetti biologici ( sia fisici che psicologici) o comunque terapeutici che il placebo provoca.
L’effetto placebo, quindi, si può ottenere per il semplice fatto di prescrivere ad un paziente una sostanza anche se totalmente priva di proprietà farmacologiche (placebo) come, ad esempio, lo zucchero o l’acqua, a patto di creare nel paziente un aspettativa favorevole nei confronti della sostanza.
Non sappiamo in realtà a cosa attribuirlo, alcuni dati indicherebbero che i soggetti che rispondono di più all’effetto placebo avrebbero carenza di un enzima epatico che degrada la serotonina e quindi più portati, per i migliori livelli di serotonina, a stati emotivamente favorevoli all’effetto terapeutico, oppure la possibilità che un’aspettativa di efficacia possa, anche attraverso possibili meccanismi epigenetici, favorire l’effetto terapeutico della terapia prescritta.
Fabrizio Benedetti nel suo libro “Effetto placebo: breve viaggio tra mente e corpo” illustra come i meccanismi possono essere in realtà diversi, in certi casi molto legati alle aspettative del paziente, come nel caso della terapia delle forme dolorose oppure dell’ansia, ma in altri casi, vedi ad esempio la terapia sostitutiva nelle situazioni di deficit ormonale, le aspettative non sarebbero sufficienti se non si praticasse realmente la terapia, anche se, sostituendo una o due somministrazioni con il placebo non si perderebbe l’effetto. Resta comunque una pietra miliare il lavoro pubblicato su Lancet nel 1978, che dimostra come l’effetto placebo si annulla usando il naloxone, sostanza che blocca le sostanze oppioidi del cervello .
Da segnalare inoltre che negli USA negli ultimi anni si è registrato un incremento dei risultati positivi dovuti al placebo.
Un gruppo di ricercatori canadesi ha analizzato 80 lavori condotti tra il 1990 e il 2013 su analgesici per il dolore neuropatico costatando che l’effetto placebo negli ultimi 25 anni è diventato talmente rilevante da eguagliare gli effetti dei farmaci analgesici .
Jeffrey Mogil e gli altri autori dello studio tracciano un paio di ipotesi, la prima riguarda la possibilità di pubblicizzare i farmaci, molto diffusa negli USA, suscitando aspettative da parte dei consumatori, la seconda è che le dimensioni notevoli dei campioni di soggetti studiati fa sì che utilizzando un logo accattivante si possono avere effetti sorprendenti sulle aspettative dei consumatori , accrescendo anche i risultati ottenuti con il placebo.
Dalla descrizione di Cullen ad oggi il concetto di placebo si è fatto strada in medicina, gli si attribuisce una percentuale di efficacia terapeutica intorno al 30%, con una variabilità legata al tipo di patologia che si sta affrontando, essendo maggiore per patologie di tipo funzionale: fino al 80% nel caso di emicrania o insonnia su base psicosomatica .
Esistono però altri due effetti da tenere in considerazione, effetto Howthorne ed effetto Rosenthal o Pigmalione, estrapolabili in Medicina da altre discipline, sociologiche per il primo, psicologiche per il secondo.
Per il primo possiamo rifarci agli studi e ricerche di Elton George Mayo, che descrisse la relazione che tra aspetti di tipo sociale , come il lavoro di gruppo, e l’incentivazione alla produttività negli ambienti di lavoro. In base alla sua definizione l’effetto Hawthorne fa sì che i lavoratori sono portati ad un rendimento maggiore se immersi in un ambiente stimolante. In Medicina l’effetto Howthorne trova l’equivalente nell’atteggiamento accogliente ed empatico da parte del medico nei confronti del paziente e gli si attribuisce una percentuale di effetto terapeutico fino al 10%.
L’effetto Pigmalione o effetto Rosenthal è definito come una suggestione di carattere psicologico secondo la quale il soggetto cerca di corrispondere alle aspettative che avverte nei suoi confronti, adeguando il proprio comportamento.
Lo psicologo tedesco Robert Rosenthal espresse questo concetto osservando un gruppo di bambini sotto l’influenza delle aspettative positive o negative dei loro insegnanti, ad esempio alcuni alunni tenuti in forte considerazione come “più intelligenti” miglioravano dopo un anno, in modo rilevante, il loro rendimento scolastico.
E’ interessante entrare nel merito di questi fantomatici effetti per avere la possibilità di scoprire aspetti, anche sorprendenti, della Medicina Ufficiale.
La Medicina, secondo Sir William Osler, “… è scienza dell’incertezza e arte della Probabilità”
Un esempio di ciò è proprio rappresentato dal ricorso al placebo, involontario quando inconsapevolmente si prescrive un farmaco che non è efficace, volontario come nel caso della sperimentazione clinica di un nuovo farmaco, che prevede, negli studi clinici controllati (CRT), il confronto del farmaco con il placebo. La prova di come la conoscenza del concetto di placebo e il suo uso da parte della Medicina sia spesso fuorviato per i propri fini, è data dal fatto che proprio nel caso dei CRT si adottano delle strategie per ridurre l’effetto placebo in modo da far emergere l’effetto del farmaco in sperimentazione, raccomandando agli sperimentatori di essere meno empatici con i pazienti in studio.
E’importante anche un’altra considerazione basata sul fatto che un medico può in qualche modo influenzare l’andamento di una terapia per il semplice fatto di credere o no nel suo effetto. Una esperienza in tal senso, riportata in una pubblicazione di anni fa, descriveva quanto avvenne in occasione di uno studio in doppio cieco sulla efficacia di un analgesico sul dolore da post estrazione dentale: in una prima impostazione dello studio il ricercatore prescriveva in cieco il farmaco attivo o il placebo rispettivamente a due gruppi di pazienti, ottenendo con il farmaco attivo l’effetto su una certa percentuale di pazienti, in una seconda impostazione, sempre in cieco, la prescrizione del farmaco attivo era per un solo gruppo di pazienti, mentre quella del placebo era per due gruppi e si ebbe una riduzione significativa della percentuale di pazienti che mostravano di rispondere al farmaco . Tale esperienza dimostra che il medico, soltanto per il fatto di sapere di somministrare il placebo, anche se in cieco, ad un maggior numero di pazienti, esattamente il doppio rispetto a quelli trattati con il farmaco attivo, era in grado, per meccanismi che non siamo in grado di spiegare fino in fondo, di ridurre l’efficacia del farmaco che prescriveva. Possiamo immaginare che lo stesso effetto possa verificarsi anche nella situazione opposta, il medico che sa di prescrivere un farmaco efficace è in grado di migliorare la sua efficacia ?. Come chiameremo questo effetto? Nella ricerca citata fu denominato effetto da superplacebo.
Nonostante tutto ciò sia noto, nonostante ci si trovi di fronte ad una terapia vera e propria ( prima del XIX secolo probabilmente la maggior parte delle terapie agiva per effetto placebo), non troviamo su questo tema, come potremmo aspettarci, un fiorire di studi per studiarne i meccanismi, troviamo invece, al contrario, atteggiamenti negativi , così nel loro libro “Follie ed inganni della medicina” Skrabanek e McCormick sostengono che “ uno dei motivi per cui i medici sono portati a sminuire e denigrare gli effetti del placebo può essere il timore che la loro immagine e il potere che detengono vengano minacciati”.
Il medico dovrebbe essere capace di ottenere i vantaggi che questi effetti appena descritti possono offrire nella sua attività, iniziando da alcune semplici accortezze come
- Creare un setting di cura piacevole
- Credere nel trattamento e cercare di essere credibili
- Aumentare le aspettative del paziente
- Aumentare la compliance del paziente spiegando il perché di quel medicinale, il perché di quella diluizione, il perché di quel ritmo di assunzione
- Rinnovare periodicamente la spinta a continuare la terapia
si possono ottenere risultati anche rilevanti, ovviamente nel caso del Pediatra tutto ciò va declinato nel rapporto con i genitori. E cosa si può ottenere?
Per quanto ne sappiamo l’effetto placebo può dar conto di un risultato terapeutico mediamente nel 30% dei pazienti, l’effetto Hawthorne nel 10%, non sappiamo quantificare la percentuale da attribuire agli effetti Rosenthal e Superplacebo, ma certamente possiamo ipotizzare che la somma dei quattro effetti possa tranquillamente portare ad un effetto cumulativo in almeno il 50% dei pazienti, quindi un NNT (Number Need to Treat) eccezionale di 2 !
