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La Medicina Integrata a 10 anni dalla Pubblicazione del suo Manifesto

Il concetto di Medicina Integrata è stato definito con chiarezza per la prima volta in Italia dalla SIOMI quando il 3 dicembre 2011 (esattamente 10 anni fa) nel prestigioso Salone de’ Dugento del Palazzo Vecchio di Firenze fu presentato l’accordo con le principali istituzioni sanitarie del paese sulle definizioni concettuali ed operative di questa disciplina, racchiuse nel Manifesto per la Medicina Integrata. L’evento fu celebrato proprio su questa rivista da un numero monografico dove i singoli enunciati del Manifesto furono accompagnati da specifici approfondimenti scientifici, clinici, etici ed epistemologici. A 10 anni di distanza appare opportuno tornare sugli stessi temi, con una consapevolezza diversa.

La Medicina Integrata è un modo moderno di intendere il contributo di tutte le medicine complementari definite come CAM( Complementary and Alternative Medicine) o, meglio, più recentemente, TCM ( Traditional and Complementary Medicine) al raggiungimento del benessere e della salute , in un modello efficace di affiancamento e integrazione con la Medicina Convenzionale (CM).

L’obiettivo da raggiungere dovrebbe portare a far sì che le TMC subentrino a fianco della CM laddove la CM, per il suo stesso modo di operare, mostra delle carenze. Ad esempio, quando si parla di Evidenza Scientifica e di Appropriatezza. La Evidence Based Medicine (EBM) ha sicuramente reppresentato una grande conquista: quando nacque nel 1992 con uno storico articolo su JAMA , i medici basavano le loro decisioni cliniche su dati assodati soltanto nel 20% dei casi, oggi, grazie al EBM, siamo attestati intorno al 80%. Figlia della EBM è l’Appropriatezza , attribuita ad un atto medico quando in esso si basa sulla dimostrazione di efficacia e sulla corretta indicazione terapeutica. Evidenza Scientifca e Appropriatezza hanno però avuto, come conseguenza, la diffusione di comportamenti medici che devono necessariamente rispondere a precise indicazioni, con modalità, tempi e costi prefissati e inderogabili, spesso a scapito del rispetto della individualità del paziente, nonostante lo stesso David Sacket, uno dei padri del EBM, avesse affermato che “La miglior soluzione ad ogni problema clinico è raccogliere le prove di efficacia più salde emerse dalla letteratura biomedica ed interpretarle alla luce dell’esperienza personale del medico, in funzione dell’assistenza mirata al singolo paziente.”

E’ un dato di fatto, oramai, che un sempre maggior numero di medici e pazienti sta concependo come la salute non consista nella sola assenza di malattia ma che l’acquisizione di un buono stato di salute deve mirare ad una situazione di benessere generale che vada al di là della sola soppressione di un quadro morboso e che l’iperspecializzazione può allontanare da tale obiettivo, facendo perdere di vista la globalità dell’intervento terapeutico .

Le TCM lavorano in questa ottica che prevede, tra l’altro, come necessario, il ripristino di un favorevole potenziale di autoguarigione della persona malata, ulteriore criticità della CM che poco ha sviluppato questo concetto , fondando la sua efficacia ( che è peraltro enorme) sulla possibilità di mettere a disposizione farmaci chimici anti-sintomatici( anti-febbrile,antibiotico, anti-infiammatorio e così via…), quindi utili nell’acuto e, finalmente negli ultimi decenni, anche farmaci in grado di agire sul meccanismo d’azione, soprattutto grazie alla terapia sostitutiva e ai farmaci biologici, misconoscendo comunque in gran parte, le possibilità di resilienza biologica dell’individuo, fino ad attribuirla ad un mero effetto placebo .

Il processo d’integrazione sembra quindi offrire delle opportunità anche al di fuori dell’ambito strettamente terapeutico. Alcune considerazioni, ad esempio, sono di tipo epistemologico: diceva Ilkka Tuomi ” impossibile dividere la conoscenza in due campi nettamente separati, quello della conoscenza inespressa e quello della conoscenza esplicita” . Possiamo anche ammettere che la conoscenza inespressa appartiene alle TCM e quella esplicita alla CM a patto che espressione ed esplicitazione si riferiscano ad un diverso modo di documentare, da parte delle due Medicine, la propria impostazione metodologica. D’altronde se la conoscenza inespressa si dedica, anche se in modo diverso, agli stessi argomenti di quella esplicita, può rappresentare per essa motivo di arricchimento sul piano metodologico. Così l’agopuntura può fornire un modello in base al quale uno stato morboso può derivare dallo squilibrio tra due funzioni e il concetto di Inn e Yang si può applicare, in ultima analisi, ad una malattia metabolica da difetto enzimatico, oppure ad una malattia autoimmune da deficit dei T-Reg. Ancora, in Omeopatia le caratteristiche individuali per la preferenza dei sapori forniscono dati utili all’inquadramento del biotipo, il soggetto sulphur è portato a preferire il dolce, natrum muriaticum il salato, silicea l’affumicato: la biologia molecolare ha ormai dimostrato che le sensibilità a certi sapori e la tendenza a preferirne alcuni rispetto ad altri è su base genetica, ognuno dei 6 gusti (salato, dolce, amaro, grasso, acido, umami) è percepito da recettori specifici che sono codificati geneticamente e succede che chi ha un’alterata percezione del sapore grasso è più soggetto ad obesità e sindrome metabolica , oppure chi ha un’alterata percezione del dolce è più predisposto alla carie dentale e all’alcolismo , confermando quindi la utilità dell’anamnesi omeopatica dedicata a tali aspetti.
Un altro punto d’incontro lo troviamo nella Medicina Costituzionale che pone molta attenzione al concetto che gli aspetti morfologici dell’individuo sono collegati a quelli funzionali : il soggetto mesomorfo (mesoblasta) è più portato al rischio di malattie cardiovascolari quindi dietro l’aspetto morfofunzionale del mesoblasta, è prevedibile un assetto genetico caratteristico che orienta la sua biologia verso un certo tipo di malattie. Anche aspetti morfologici più circoscritti sembrano sottendere una predisposizione a malattie specifiche, vedi ad esempio il rapporto tra lunghezza del 2° e 4° dito della mano: il secondo dito ha in effetti lunghezza inferiore se c’è una esposizione al testosterone in gravidanza, quindi il rapporto tra lunghezza del 2° e 4° dito è in tal caso inferiore e questi soggetti sono meno empatici, più predisposti al cancro della prostata se di sesso maschile e protetti dal cancro del seno se di sesso femminile . Un’altra conferma del rapporto tra morfologia e funzione biologica.

Entrando poi nel merito delle applicazioni di questi concetti nella terapia, le opportunità possono essere diverse. Pensiamo ad esempio alle possibilità in oncologia. Le TCM possono avere un ruolo in quanto in grado di antidotare in buona parte gli effetti collaterali dei farmaci chimici. In tale senso, per esempio, lavora l’oncologia integrata e le esperienze in Toscana, unica regione al momento ad ospitare le TCM nel SSN, sono molto favorevoli .

Analogamente positive sono le esperienze presso l’Ospedale di Pitigliano dove è attivo un servizio di Medicina Integrata (Fitoterapia, Omeopatia ed Agopuntura) affiancato alle attività assistenziali tradizionali, con dati molto promettenti nella terapia di varie forme morbose, in particolare i lavori hanno riguardato le malattie allergiche e le patologie osteoarticolari .

Restando nell’ambito delle considerazioni sulla attualità delle TCM e a conferma dei punti di contatto tra esse e la CM risulta quasi scontata la considerazione sulla Fitoterapia, dal momento che molti farmaci convenzionali derivano dal mondo vegetale, ed è attuale il tema delle possibilità di impiego di estratti vegetali nella terapia delle malattie virali, in particolare della COVID-19 .

Un altro punto a favore della possibilità d’integrazione riguarda l’Omeopatia, sicuramente la più contestata tra le TCM, che ha avuto negli ultimi anni delle conferme che vedono analogie tra il suo meccanismo d’azione e quello della farmacologia chimica: la farmacologia delle microdosi, sviluppata grazie ai lavori di Bellare e coll che hanno dimostrato la presenza di molecole della sostanza di partenza anche nelle diluizioni spinte al di là del numero di Avogadro, consente l’aggancio tra la teoria ormetica e l’omeopatia, con la spiegazione su base chimica del principio di similitudine, in alternativa al concetto dell’omeopatia energetica ancora sostenuto da alcuni settori dell’Omeopatia tradizionale.

In una realtà come quella descritta sempre più si fa avanti l’esigenza della interdisciplinarietà, della valorizzazione delle diversità e di moduli terapeutici sempre più contestualizzati sul paziente, della promozione di modelli di terapia poco/no impattanti sull’uomo, sull’ambiente e sulla natura: il solo approccio dominante e l’atteggiamento spesso e purtroppo univoco della CM appaiono non più al passo con le richieste più che plausibili dei pazienti.

Quanto scritto espone i motivi per cui le MTC possono essere a ragione incluse, insieme alla CM, in un modello unico di Medicina e questo processo d’integrazione era già preconizzato dall’affermazione Relman (1988), già editor de The New England Journal of Medicine, ” non esistono diversi tipi di medicina, o diversi modi di interpretarla”.
E’ necessario affermare che la professionalità e la sensibilità del singolo medico in grado di gestire più modalità di intervento oppure di più medici in una interlocuzione efficace e cooperante sullo stesso quadro morboso del singolo paziente, consente di formulare l’indicazione terapeutica migliore in grado di offrire effetti positivi minimizzando quelli collaterali negativi, secondo una concezione moderna della Medicina perché personalizzata, perché “Centrata sulla Persona” .

Quindi, allo stato attuale, gli aggettivi alternativa, non convenzionale , complementare, contestualizzati e coniati ognuno in specifici momenti storici, fino alla terminologia più recente tradizionale/complementare , dovrebbero far posto ad un concetto che si traduca in un solo binomio , quello della Medicina Integrata .

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