La Medicina Integrata è un modo moderno di intendere il contributo di tutte le medicine complementari definite come CAM( Complementary and Alternative Medicine) o, meglio, più recentemente, TCM ( Traditional and Complementary Medicine) al raggiungimento del benessere e della salute , in un modello efficace di affiancamento e integrazione con la Medicina Convenzionale (CM).

L’obiettivo da raggiungere dovrebbe portare a far sì che le TMC subentrino a fianco della CM laddove la CM, per il suo stesso modo di operare, mostra delle carenze. Ad esempio, quando si parla di Evidenza Scientifica e di Appropriatezza. La Evidence Based Medicine (EBM) ha sicuramente reppresentato una grande conquista: quando nacque nel 1992 con uno storico articolo su JAMA , i medici basavano le loro decisioni cliniche su dati assodati soltanto nel 20% dei casi, oggi, grazie al EBM, siamo attestati intorno al 80%. Figlia della EBM è l’Appropriatezza , attribuita ad un atto medico quando in esso si basa sulla dimostrazione di efficacia e sulla corretta indicazione terapeutica. Evidenza Scientifca e Appropriatezza hanno però avuto, come conseguenza, la diffusione di comportamenti medici che devono necessariamente rispondere a precise indicazioni, con modalità, tempi e costi prefissati e inderogabili, spesso a scapito del rispetto della individualità del paziente, nonostante lo stesso David Sacket, uno dei padri del EBM, avesse affermato che “La miglior soluzione ad ogni problema clinico è raccogliere le prove di efficacia più salde emerse dalla letteratura biomedica ed interpretarle alla luce dell’esperienza personale del medico, in funzione dell’assistenza mirata al singolo paziente.”

E’ un dato di fatto, oramai, che un sempre maggior numero di medici e pazienti sta concependo come la salute non consista nella sola assenza di malattia ma che l’acquisizione di un buono stato di salute deve mirare ad una situazione di benessere generale che vada al di là della sola soppressione di un quadro morboso e che l’iperspecializzazione può allontanare da tale obiettivo, facendo perdere di vista la globalità dell’intervento terapeutico .

Le TCM lavorano in questa ottica che prevede, tra l’altro, come necessario, il ripristino di un favorevole potenziale di autoguarigione della persona malata, ulteriore criticità della CM che poco ha sviluppato questo concetto , fondando la sua efficacia ( che è peraltro enorme) sulla possibilità di mettere a disposizione farmaci chimici anti-sintomatici( anti-febbrile,antibiotico, anti-infiammatorio e così via…), quindi utili nell’acuto e, finalmente negli ultimi decenni, anche farmaci in grado di agire sul meccanismo d’azione, soprattutto grazie alla terapia sostitutiva e ai farmaci biologici, misconoscendo comunque in gran parte, le possibilità di resilienza biologica dell’individuo, fino ad attribuirla ad un mero effetto placebo .

Il processo d’integrazione sembra quindi offrire delle opportunità anche al di fuori dell’ambito strettamente terapeutico. Alcune considerazioni, ad esempio, sono di tipo epistemologico: diceva Ilkka Tuomi ” impossibile dividere la conoscenza in due campi nettamente separati, quello della conoscenza inespressa e quello della conoscenza esplicita” . Possiamo anche ammettere che la conoscenza inespressa appartiene alle TCM e quella esplicita alla CM a patto che espressione ed esplicitazione si riferiscano ad un diverso modo di documentare, da parte delle due Medicine, la propria impostazione metodologica. D’altronde se la conoscenza inespressa si dedica, anche se in modo diverso, agli stessi argomenti di quella esplicita, può rappresentare per essa motivo di arricchimento sul piano metodologico. Così l’agopuntura può fornire un modello in base al quale uno stato morboso può derivare dallo squilibrio tra due funzioni e il concetto di Inn e Yang si può applicare, in ultima analisi, ad una malattia metabolica da difetto enzimatico, oppure ad una malattia autoimmune da deficit dei T-Reg. Ancora, in Omeopatia le caratteristiche individuali per la preferenza dei sapori forniscono dati utili all’inquadramento del biotipo, il soggetto sulphur è portato a preferire il dolce, natrum muriaticum il salato, silicea l’affumicato: la biologia molecolare ha ormai dimostrato che le sensibilità a certi sapori e la tendenza a preferirne alcuni rispetto ad altri è su base genetica, ognuno dei 6 gusti (salato, dolce, amaro, grasso, acido, umami) è percepito da recettori specifici che sono codificati geneticamente e succede che chi ha un’alterata percezione del sapore grasso è più soggetto ad obesità e sindrome metabolica , oppure chi ha un’alterata percezione del dolce è più predisposto alla carie dentale e all’alcolismo , confermando quindi la utilità dell’anamnesi omeopatica dedicata a tali aspetti.
Un altro punto d’incontro lo troviamo nella Medicina Costituzionale che pone molta attenzione al concetto che gli aspetti morfologici dell’individuo sono collegati a quelli funzionali : il soggetto mesomorfo (mesoblasta) è più portato al rischio di malattie cardiovascolari quindi dietro l’aspetto morfofunzionale del mesoblasta, è prevedibile un assetto genetico caratteristico che orienta la sua biologia verso un certo tipo di malattie. Anche aspetti morfologici più circoscritti sembrano sottendere una predisposizione a malattie specifiche, vedi ad esempio il rapporto tra lunghezza del 2° e 4° dito della mano: il secondo dito ha in effetti lunghezza inferiore se c’è una esposizione al testosterone in gravidanza, quindi il rapporto tra lunghezza del 2° e 4° dito è in tal caso inferiore e questi soggetti sono meno empatici, più predisposti al cancro della prostata se di sesso maschile e protetti dal cancro del seno se di sesso femminile . Un’altra conferma del rapporto tra morfologia e funzione biologica.

Entrando poi nel merito delle applicazioni di questi concetti nella terapia, le opportunità possono essere diverse. Pensiamo ad esempio alle possibilità in oncologia. Le TCM possono avere un ruolo in quanto in grado di antidotare in buona parte gli effetti collaterali dei farmaci chimici. In tale senso, per esempio, lavora l’oncologia integrata e le esperienze in Toscana, unica regione al momento ad ospitare le TCM nel SSN, sono molto favorevoli .

Analogamente positive sono le esperienze presso l’Ospedale di Pitigliano dove è attivo un servizio di Medicina Integrata (Fitoterapia, Omeopatia ed Agopuntura) affiancato alle attività assistenziali tradizionali, con dati molto promettenti nella terapia di varie forme morbose, in particolare i lavori hanno riguardato le malattie allergiche e le patologie osteoarticolari .

Restando nell’ambito delle considerazioni sulla attualità delle TCM e a conferma dei punti di contatto tra esse e la CM risulta quasi scontata la considerazione sulla Fitoterapia, dal momento che molti farmaci convenzionali derivano dal mondo vegetale, ed è attuale il tema delle possibilità di impiego di estratti vegetali nella terapia delle malattie virali, in particolare della COVID-19 .

Un altro punto a favore della possibilità d’integrazione riguarda l’Omeopatia, sicuramente la più contestata tra le TCM, che ha avuto negli ultimi anni delle conferme che vedono analogie tra il suo meccanismo d’azione e quello della farmacologia chimica: la farmacologia delle microdosi, sviluppata grazie ai lavori di Bellare e coll che hanno dimostrato la presenza di molecole della sostanza di partenza anche nelle diluizioni spinte al di là del numero di Avogadro, consente l’aggancio tra la teoria ormetica e l’omeopatia, con la spiegazione su base chimica del principio di similitudine, in alternativa al concetto dell’omeopatia energetica ancora sostenuto da alcuni settori dell’Omeopatia tradizionale.

In una realtà come quella descritta sempre più si fa avanti l’esigenza della interdisciplinarietà, della valorizzazione delle diversità e di moduli terapeutici sempre più contestualizzati sul paziente, della promozione di modelli di terapia poco/no impattanti sull’uomo, sull’ambiente e sulla natura: il solo approccio dominante e l’atteggiamento spesso e purtroppo univoco della CM appaiono non più al passo con le richieste più che plausibili dei pazienti.

Quanto scritto espone i motivi per cui le MTC possono essere a ragione incluse, insieme alla CM, in un modello unico di Medicina e questo processo d’integrazione era già preconizzato dall’affermazione Relman (1988), già editor de The New England Journal of Medicine, ” non esistono diversi tipi di medicina, o diversi modi di interpretarla”.
E’ necessario affermare che la professionalità e la sensibilità del singolo medico in grado di gestire più modalità di intervento oppure di più medici in una interlocuzione efficace e cooperante sullo stesso quadro morboso del singolo paziente, consente di formulare l’indicazione terapeutica migliore in grado di offrire effetti positivi minimizzando quelli collaterali negativi, secondo una concezione moderna della Medicina perché personalizzata, perché “Centrata sulla Persona” .

Quindi, allo stato attuale, gli aggettivi alternativa, non convenzionale , complementare, contestualizzati e coniati ognuno in specifici momenti storici, fino alla terminologia più recente tradizionale/complementare , dovrebbero far posto ad un concetto che si traduca in un solo binomio , quello della Medicina Integrata .

L'articolo La Medicina Integrata a 10 anni dalla Pubblicazione del suo Manifesto proviene da Francesco Macrì.

Si parlava quindi di Evidenza Scientifica e di Appropriatezza. La Evidence Based Medicine (EBM), che si basa sulla Evidenza Scientifica, ha sicuramente reppresentato una grande conquista: quando nacque nel 1992 con uno stoprico articolo su JAMA (1), i medici basavano le loro decisioni cliniche su dati assodati soltanto nel 20% dei casi, oggi, grazie al EBM, siamo attestati intorno al 80%. Figlia della EBM è l’Appropriatezza , attribuita ad un atto medico quando in esso si basa sulla dimostrazione di efficacia e sulla corretta indicazione terapeutica.

Evidenza Scientifca e Appropriatezza hanno però avuto, come conseguenza, la diffusione di comportamenti medici che devono necessariamente rispondere a precise indicazioni, con modalità, tempi e costi prefissati e inderogabili, spesso a scapito del rispetto della individualità del paziente: lo stesso David Sacket, uno dei padri del EBM, aveva affermato che “La miglior soluzione ad ogni problema clinico è raccogliere le prove di efficacia più salde emerse dalla letteratura biomedica ed interpretarle alla luce dell’esperienza personale del medico, in funzione dell’assistenza mirata al singolo paziente.”
Per descrivere questa situazione il temine di McDonaldizzazione della Medicina sembra particolarmente appropriato perché si sarebbe di fatto imposta, in Medicina, una prassi simile a quella dei fast food della famosa catena americana. Ecco il parere di Dorsey e Ritzer su JAMA Neurology del gennaio 2016(2 ): “Senza misure per opporsi alla McDonaldizzazione, i valori più caratterizzanti la medicina, compresa la cura dell’individuo e una significativa relazione medico-paziente sono a rischio di scomparire”.
In pratica in Medicina si sta affermando la logica del Taylorismo, che prevede regole molto strette da adottare nel processo produttivo, in origine in campo economico ora in chiave di lettura sanitaria, fino a preconizzare addirittura l’avvento del Toyotismo, che assimila l’organizzazione degli ospedali e dei luoghi di cura in genere a quella della catena di montaggio della famosa casa automobilistica.

Non sfuggirà , ovviamente, come queste logiche prettamente di mercato, sono la conseguenza della crisi economica a livello mondiale. La crisi economica finisce per privilegiare chi offre risposte apparentemente sicure, e quindi tranquillizzanti, anche sul piano economico, nel definire le scelte in ambito di sanità pubblica, ma sono da temere coloro che applicano rigidi modelli di tipo economico ai servizi sanitari che dovrebbero invece essere organizzati secondo modalità applicabili alle diverse condizioni di sofferenza dei cittadini presi in carico. Potremmo anche affermare che l’inserimento delle Medicine Complementari in un sistema sanitario di tipo avveniristico, che vede attualmente a livello nazionale soltanto i primi promettenti risultati in esperienze isolate come nell’Ospedale di Pitigliano, avrebbe la possibilità di attuare questa auspicabile plasticità terapeutica che delle Medicine Complementari è parte indispensabile, con addirittura delle ricadute favorevoli sul piano economico, come dimostrato dai lavori di Smallwood C (3 ) e di Rossi E (4 ).
Le regole di mercato sono anche responsabili del fenomeno dei farmaci “fotocopia”, quelli del “mee-too”, per intenderci, farmaci che vengono immessi sul mercato dalle aziende per cercare ad ogni costo di essere presenti in una certa fascia di terapia e conservare posizioni di concorrenza, con molecole modificate in misura minima. I dati mostrano come soltanto il 6-8 % dei farmaci messi a disposizione negli ultimi anni mostarno un vantaggio reale per il paziente. C’è la possibilità che il fenomeno del “Medical Reversal” o Inversione Medica, termine coniato dall’ematologo Vinay Prasad (5 )per descrivere come esami diagnostici utilizzati anche su larga scala e terapie di vario tipo, si rivelano a distanza di tempo inefficaci, assuma nel prossimo futuro dimensioni rilevanti. Così, mentre in passato avevamo pochi farmaci per la stessa malattia, oggi abbiamo più farmaci (simili) per la stessa malattia, mentre l’obiettivo dovrebbe essere quello di avere più farmaci (diversi) per la stessa malattia, in modo da poter avere il farmaco adatto alle caratteristiche del singolo paziente.

Eppure i tempi sarebbero maturi per un cambiamento di tendenza, il paziente sta assumendo ruoli prima d’ora impensabili, sia nella decisione di terapia (il Sistema Grade, ad esempio, prevede tra i diversi parametri da considerare ai fini della scelta coerente di un trattamento terapeutico anche l’orientamento del paziente) ma anche nelle decisioni che riguardano la sua malattia in generale, attraverso un processo che va sotto il nome di “Patient’s Decision Aid”(6) E non può essere diversamente se consideriamo che lo scopo della Medicina non consiste semplicemente nel curare le malattie ma nel raggiungimento di un ottimale stato di salute da parte del paziente. La valutazione della caratteristiche dell’individuo in generale e del paziente in particolare è resa oggi possibile dagli studi di genetica e dallo sviluppo delle cosiddette scienze omiche (proteomiche, metabolomiche, epigenomiche ..) , ma il conoscere il genoma ha in parte fallito i propri scopi, in considerazione del fatto che l’espressione fenotipica dei geni può in gran parte essere modificata da fattori ambientali (epigenetici) e le scienze omiche rischiano di frammentare l’interpretazione dei fenomeni biologici del singolo individuo, portando sì ad una caratterizzazione di tipo funzionale ma perdendo di vista la sua interezza, fatta anche, a volte soprattutto, di aspetti legati alla realtà socioeconomica in cui vive e alla componente emotiva e psicologica che gli è caratteristica. Ecco quindi che dal concetto di Medicina di Precisione basata appunto sulle nozioni di genetica e di omica che mostrano di non aver raggiunto l’obiettivo di ottenere “ the prevention and treatment strategies that take individual variability into account” ci si sposta su quello della “Medicina Orientata sul Paziente” , che si propone di tenere in grande considerazione il paziente nella sua totalità al fine di decidere la terapia più adatta nel singolo caso. Si tratta di un grande cambiamento di paradigma, che non dovrà cessare di considerare le acquisizioni ottenute grazie alla ricerca scientifica, ma dovrà ancora di più valorizzarle nella logica di ottenere il miglior effetto possibile.

Ora come si pone l’Omeopatia in questo ambito? Sicuramente l’Omeopatia non conosce il fenomeno dei farmaci fotocopia, non conosce l’intercambiabilità di terapia, non considera la “Medical Reversal”. E se entriamo nell’ambito della logica della “Umanizzazione” l’Omeopatia ha già effettuato questo percorso. Ha già affrontato e risolto a suo modo le tematiche collegate alla genetica, alle scienze omiche, all’appropriatezza, alla centralità del paziente nel processo diagnostico e terapeutico. La genetica affiora continuamente nel setting omeopatico, lo studio del paziente nei suoi aspetti morfofunzionali con riferimento ai foglietti embrionali, analizzata nel costituzionalismo,ne è una conferma: l’endoblasta, il mesoblasta e l’ectoblasta sono le diverse espressioni di caratteristiche genetiche del soggetto, e il loro approfondimento porta ad individuare le tendenze morbose (7 ). La stessa eugenetica, l’approccio che viene effettuato in gravidanza con lo scopo di eliminare i “miasmi” negativi per il nascituro (8), non avrebbe nessun senso se non si ammettesse un determinismo genetico/familiare già attivo in gravidanza e che la Medicina Ufficiale ha preso in forte considerazione in anni relativamente recenti, parlando dei primi 1000 giorni e concentrando l’attenzione su come ciò che avviene a partire dal concepimento fino alla fine del secondo anno di vita può in realtà condizionare in modo rilevante il destino biologico del nascituro.

E la sperimentazione patogenetica non ha in se le caratteristiche delle scienze omiche? Quando andiamo a registrare, in fase di sperimentazione patogenetica, i sintomi che i soggetti sani manifestano assumendo in dosi ponderali una data sostanza e di questi sintomi facciamo una selezione registrando quelli più comuni e frequenti, effettuiamo in realtà una sorta di raccolta di “metaboliti” perché quei sintomi sono dovuti allo specifico “metabolismo” di quei soggetti, tanto da consentirne la loro caratterizzazione (metaboloma omeopatico).

D’altronde non può neanche sfuggire come l’appropriatezza sia intrinseca all’approccio omeopatico, nella misura in cui esso si basa sulle due caratteristiche dell’appropriatezza, dimostrazione di efficacia e corretta indicazione terapeutica. La dimostrazione di efficacia la si deriva dagli studi clinici che vengono effettuati e che la Medicina Ufficiale insiste nell’ignorare (9 ), la corretta indicazione terapeutica scaturisce in modo chiaro e indiscutibile dalla scelta del farmaco che l’omeopata fa, seguendo il modello di approccio che gli è più congeniale tra lo studio dei modelli reattivi, del tipo sensibile, della costituzione individuale o la ricerca nel repertorio, con il risultato finale di individuare il farmaco più adatto a quel paziente, quindi con un livello di appropriatezza elevatissimo.

Non dobbiamo dimenticare che le variabili che costituiscono il quadro clinico di una malattia, spesso ad andamento cronico, non rientrano in schemi predeterminabili e quindi riproducibili con un algoritmo che non tenga conto delle caratteristiche del paziente, che di quella malattia soffre, nella loro interezza. Non si tratta di adottare criteri di “umanizzazione” della medicina, intesa come quella della “pacca sulla spalla”, ma di prendere atto del fatto che la personalizzazione del bisogno, in termini biologici, clinici e psicosociali, deve essere collocata strutturalmente all’interno del meccanismo decisionale. Il passo che dovrebbe portare la medicina ad essere una “scienza della complessità”, la cui efficacia dipende dalla capacità di considerare tutti gli aspetti implicati nel definire la essenza del paziente che si ha di fronte, in modo da adattare le risposte al verificarsi di situazioni spesso completamente diverse sia nell’ intensità con cui si presentano che nel modo in cui si aggregano, l’omeopatia l’ha già, in pratica, compiuto.
I principi di Mc Donald’s non sono penetrati in Omeopatia, e anche il Toyotismo si è bloccato.
Hartzband e Groopman sul New England Journal of Medicine del 14 gennaio di quest’anno (10 ) scrivono:

“L’adeguamento integrale al Taylorismo e al processo produttivo tipico della Toyota non può essere adottato in molti aspetti vitali della medicina. Se i pazienti fossero automobili, noi saremmo tutte automobili usate di modello e di età diversa, con problemi diversi e spesso multipli, molti dei quali sono stati precedentemente riparati da vari meccanici. Inoltre, queste automobili parlerebbero linguaggi diversi ed esprimerebbero preferenze individuali rispetto a come, dove e quando desidererebbero essere aggiustate. L’assoluta verità della medicina è che i pazienti sono geneticamente, fisologicamente e culturalmente diversi. Inoltre non ci si può meravigliare che esperti diversi esprimano opinioni diverse rispetto a come meglio diagnosticare e trattare molte patologie”.

In omeopatia la Medicina di Precisione coincide con la Medicina Centrata sulla Persona, nella misura in cui ci si pone lo scopo di effettuare una prescrizione ritagliata per il problema clinico di quel paziente (precisione), ma basata anche sulla valutazione delle sue caratteristiche psicologiche e comportamentali, addirittura queste ultime, in certe applicazioni dell’Omeopatia (vedi unicismo degli autori sudamericani) finiscono per essere la chiave di accesso alla procedura prescrittiva.

Il passo che dovrebbe portare la medicina ad essere una “scienza della complessità” la cui efficacia dipende dalla capacità di considerare clinicamente tutti gli aspetti in gioco nel definire la essenza del paziente che si ha di fronte, in modo tale di adattare le risposte al verificarsi di situazioni diverse nella espressione clinica e nell’ intensità con cui si presentano e tra loro aggregate in maniera imprevedibile, l’omeopatia l’ha in pratica già compiuto.

L'articolo Mc Donald’s e Omeopatia proviene da Francesco Macrì.