L'articolo L’Italia dopo il PNRR: come salvaguardare il Sistema Sanitario Nazionale proviene da Francesco Macrì.

Ma al di là di queste fantasie personali, alcuni dati della fisionomia o della fisiologia di un individuo, ovviamente nel mio caso mi riferisco ai bambini, possono essere in grado di far intuire quelle che sono le sue caratteristiche generali e le sue propensioni, nozioni sicuramente utili ai fini della gestione del suo stato di salute.

Sapete ad esempio che un bambino grassoccio, che ha messo i denti tardi, che suda al capo quando si addormenta, tenderà ad essere pigro, metodico, abitudinario, sicuramente affidabile?
A non gradire il latte e ad essere più adatto allo studio delle materie scientifiche?
E che un bambino magro, che non ingrassa nonostante mangi bene, molto intelligente, curioso, ironico tenderà ad essere riservato, permaloso, molto bravo a scuola, orientato verso cibi saporiti e piccanti e a soffrire di cefalea?
E che i bambini magri, pallidi , meticolosi, che mettono da parte i soldi senza spenderli e fanno collezioni tenderanno a soffrire di ansia?
E che chi ha il dito indice lungo come l’anulare tende ad essere più empatico?

Sono degli esempi, ma possono servire?

Beh oggi si parla molto di medicina personalizzata, il problema deriva dal fatto che la percentuale di successo delle terapie non è sempre elevatissima e non sono rari gli effetti collaterali.
Ma sappiamo a quale fattore sono dovuti gli effetti collaterali? In linea di massima, senza dubbio semplificando, possiamo immaginare che si tratti di un problema di recettori:
i recettori su cui i farmaci agiscono sono determinati su base genetica, diversificandosi tra di loro in modo tale che nella situazione ottimale un farmaco è efficace senza effetti collaterali (40% dei casi), poi possiamo avere una situazione in cui il farmaco è efficace ma con effetti collaterali(20% dei casi), una situazione di non efficacia (20% dei casi) e una di soli effetti collaterali (10% dei casi).
Allora le soluzioni al problema passano attraverso la medicina personalizzata, ma siamo ancora dei principianti in questo ambito, dovremmo ritagliare dei farmaci adatti ai nostri recettori, quindi alla genetica che c’è dietro di essi, forse sarà possibile a metà di questo secolo, insieme alla scomparsa dei combustibili fossili!

Al momento la medicina personalizzata si basa sul contrasto al meccanismo di azione delle singole malattie, attraverso, soprattutto, l’impiego dei farmaci biologici, siamo quindi al punto di avere più farmaci per la stessa malattia, arriveremo ad avere un solo farmaco per lo stesso paziente.

Un’altra soluzione consiste nello scorporare il malato e la sua malattia in fenotipo ed endotipo, in modo da poterne analizzare fino in fondo i meccanismi per arrivare ad una terapia di precisione, un approccio molto promettente che deve dare ancora i vantaggi attesi.

Ecco perché mi baso sulle caratteristiche fisiche di un bambino, non conosco i biomarkers della sua malattia (anche se con molto impegno potrei essere in grado di farlo), ma so come è fatto, come si comporta, fino a poter ipotizzare, addirittura in qualche caso prevedere, in che modo evolverà.
E non soltanto per la malattia ma anche per la salute. Ecco cosa intendo per intercettare un bambino, sulla base delle sue caratteristiche si può impostare il suo stile di vita in termini di scelta alimentare ad esempio, oppure di un’adeguata attività fisica:
sport di gruppo nei bambini a tendenza ansiosa, arti marziali nei bambini iperattivi, attività aerobiche nei bambini sovrappeso, nuoto nei bambini gracili, rugby in quelli irruenti etc…
E vi assicuro che non è poco.

L'articolo Intercettare i bambini proviene da Francesco Macrì.

La Medicina Integrata è un modo moderno di intendere il contributo di tutte le medicine complementari definite come CAM( Complementary and Alternative Medicine) o, meglio, più recentemente, TCM ( Traditional and Complementary Medicine) al raggiungimento del benessere e della salute , in un modello efficace di affiancamento e integrazione con la Medicina Convenzionale (CM).

L’obiettivo da raggiungere dovrebbe portare a far sì che le TMC subentrino a fianco della CM laddove la CM, per il suo stesso modo di operare, mostra delle carenze. Ad esempio, quando si parla di Evidenza Scientifica e di Appropriatezza. La Evidence Based Medicine (EBM) ha sicuramente reppresentato una grande conquista: quando nacque nel 1992 con uno storico articolo su JAMA , i medici basavano le loro decisioni cliniche su dati assodati soltanto nel 20% dei casi, oggi, grazie al EBM, siamo attestati intorno al 80%. Figlia della EBM è l’Appropriatezza , attribuita ad un atto medico quando in esso si basa sulla dimostrazione di efficacia e sulla corretta indicazione terapeutica. Evidenza Scientifca e Appropriatezza hanno però avuto, come conseguenza, la diffusione di comportamenti medici che devono necessariamente rispondere a precise indicazioni, con modalità, tempi e costi prefissati e inderogabili, spesso a scapito del rispetto della individualità del paziente, nonostante lo stesso David Sacket, uno dei padri del EBM, avesse affermato che “La miglior soluzione ad ogni problema clinico è raccogliere le prove di efficacia più salde emerse dalla letteratura biomedica ed interpretarle alla luce dell’esperienza personale del medico, in funzione dell’assistenza mirata al singolo paziente.”

E’ un dato di fatto, oramai, che un sempre maggior numero di medici e pazienti sta concependo come la salute non consista nella sola assenza di malattia ma che l’acquisizione di un buono stato di salute deve mirare ad una situazione di benessere generale che vada al di là della sola soppressione di un quadro morboso e che l’iperspecializzazione può allontanare da tale obiettivo, facendo perdere di vista la globalità dell’intervento terapeutico .

Le TCM lavorano in questa ottica che prevede, tra l’altro, come necessario, il ripristino di un favorevole potenziale di autoguarigione della persona malata, ulteriore criticità della CM che poco ha sviluppato questo concetto , fondando la sua efficacia ( che è peraltro enorme) sulla possibilità di mettere a disposizione farmaci chimici anti-sintomatici( anti-febbrile,antibiotico, anti-infiammatorio e così via…), quindi utili nell’acuto e, finalmente negli ultimi decenni, anche farmaci in grado di agire sul meccanismo d’azione, soprattutto grazie alla terapia sostitutiva e ai farmaci biologici, misconoscendo comunque in gran parte, le possibilità di resilienza biologica dell’individuo, fino ad attribuirla ad un mero effetto placebo .

Il processo d’integrazione sembra quindi offrire delle opportunità anche al di fuori dell’ambito strettamente terapeutico. Alcune considerazioni, ad esempio, sono di tipo epistemologico: diceva Ilkka Tuomi ” impossibile dividere la conoscenza in due campi nettamente separati, quello della conoscenza inespressa e quello della conoscenza esplicita” . Possiamo anche ammettere che la conoscenza inespressa appartiene alle TCM e quella esplicita alla CM a patto che espressione ed esplicitazione si riferiscano ad un diverso modo di documentare, da parte delle due Medicine, la propria impostazione metodologica. D’altronde se la conoscenza inespressa si dedica, anche se in modo diverso, agli stessi argomenti di quella esplicita, può rappresentare per essa motivo di arricchimento sul piano metodologico. Così l’agopuntura può fornire un modello in base al quale uno stato morboso può derivare dallo squilibrio tra due funzioni e il concetto di Inn e Yang si può applicare, in ultima analisi, ad una malattia metabolica da difetto enzimatico, oppure ad una malattia autoimmune da deficit dei T-Reg. Ancora, in Omeopatia le caratteristiche individuali per la preferenza dei sapori forniscono dati utili all’inquadramento del biotipo, il soggetto sulphur è portato a preferire il dolce, natrum muriaticum il salato, silicea l’affumicato: la biologia molecolare ha ormai dimostrato che le sensibilità a certi sapori e la tendenza a preferirne alcuni rispetto ad altri è su base genetica, ognuno dei 6 gusti (salato, dolce, amaro, grasso, acido, umami) è percepito da recettori specifici che sono codificati geneticamente e succede che chi ha un’alterata percezione del sapore grasso è più soggetto ad obesità e sindrome metabolica , oppure chi ha un’alterata percezione del dolce è più predisposto alla carie dentale e all’alcolismo , confermando quindi la utilità dell’anamnesi omeopatica dedicata a tali aspetti.
Un altro punto d’incontro lo troviamo nella Medicina Costituzionale che pone molta attenzione al concetto che gli aspetti morfologici dell’individuo sono collegati a quelli funzionali : il soggetto mesomorfo (mesoblasta) è più portato al rischio di malattie cardiovascolari quindi dietro l’aspetto morfofunzionale del mesoblasta, è prevedibile un assetto genetico caratteristico che orienta la sua biologia verso un certo tipo di malattie. Anche aspetti morfologici più circoscritti sembrano sottendere una predisposizione a malattie specifiche, vedi ad esempio il rapporto tra lunghezza del 2° e 4° dito della mano: il secondo dito ha in effetti lunghezza inferiore se c’è una esposizione al testosterone in gravidanza, quindi il rapporto tra lunghezza del 2° e 4° dito è in tal caso inferiore e questi soggetti sono meno empatici, più predisposti al cancro della prostata se di sesso maschile e protetti dal cancro del seno se di sesso femminile . Un’altra conferma del rapporto tra morfologia e funzione biologica.

Entrando poi nel merito delle applicazioni di questi concetti nella terapia, le opportunità possono essere diverse. Pensiamo ad esempio alle possibilità in oncologia. Le TCM possono avere un ruolo in quanto in grado di antidotare in buona parte gli effetti collaterali dei farmaci chimici. In tale senso, per esempio, lavora l’oncologia integrata e le esperienze in Toscana, unica regione al momento ad ospitare le TCM nel SSN, sono molto favorevoli .

Analogamente positive sono le esperienze presso l’Ospedale di Pitigliano dove è attivo un servizio di Medicina Integrata (Fitoterapia, Omeopatia ed Agopuntura) affiancato alle attività assistenziali tradizionali, con dati molto promettenti nella terapia di varie forme morbose, in particolare i lavori hanno riguardato le malattie allergiche e le patologie osteoarticolari .

Restando nell’ambito delle considerazioni sulla attualità delle TCM e a conferma dei punti di contatto tra esse e la CM risulta quasi scontata la considerazione sulla Fitoterapia, dal momento che molti farmaci convenzionali derivano dal mondo vegetale, ed è attuale il tema delle possibilità di impiego di estratti vegetali nella terapia delle malattie virali, in particolare della COVID-19 .

Un altro punto a favore della possibilità d’integrazione riguarda l’Omeopatia, sicuramente la più contestata tra le TCM, che ha avuto negli ultimi anni delle conferme che vedono analogie tra il suo meccanismo d’azione e quello della farmacologia chimica: la farmacologia delle microdosi, sviluppata grazie ai lavori di Bellare e coll che hanno dimostrato la presenza di molecole della sostanza di partenza anche nelle diluizioni spinte al di là del numero di Avogadro, consente l’aggancio tra la teoria ormetica e l’omeopatia, con la spiegazione su base chimica del principio di similitudine, in alternativa al concetto dell’omeopatia energetica ancora sostenuto da alcuni settori dell’Omeopatia tradizionale.

In una realtà come quella descritta sempre più si fa avanti l’esigenza della interdisciplinarietà, della valorizzazione delle diversità e di moduli terapeutici sempre più contestualizzati sul paziente, della promozione di modelli di terapia poco/no impattanti sull’uomo, sull’ambiente e sulla natura: il solo approccio dominante e l’atteggiamento spesso e purtroppo univoco della CM appaiono non più al passo con le richieste più che plausibili dei pazienti.

Quanto scritto espone i motivi per cui le MTC possono essere a ragione incluse, insieme alla CM, in un modello unico di Medicina e questo processo d’integrazione era già preconizzato dall’affermazione Relman (1988), già editor de The New England Journal of Medicine, ” non esistono diversi tipi di medicina, o diversi modi di interpretarla”.
E’ necessario affermare che la professionalità e la sensibilità del singolo medico in grado di gestire più modalità di intervento oppure di più medici in una interlocuzione efficace e cooperante sullo stesso quadro morboso del singolo paziente, consente di formulare l’indicazione terapeutica migliore in grado di offrire effetti positivi minimizzando quelli collaterali negativi, secondo una concezione moderna della Medicina perché personalizzata, perché “Centrata sulla Persona” .

Quindi, allo stato attuale, gli aggettivi alternativa, non convenzionale , complementare, contestualizzati e coniati ognuno in specifici momenti storici, fino alla terminologia più recente tradizionale/complementare , dovrebbero far posto ad un concetto che si traduca in un solo binomio , quello della Medicina Integrata .

L'articolo La Medicina Integrata a 10 anni dalla Pubblicazione del suo Manifesto proviene da Francesco Macrì.

A Ippocrate (460-377 a.C.) e a Galeno (129-201 d.C.) dobbiamo i tentativi di dare dignità alla pratica terapeutica del medico che prima di loro era rappresentata da usanze in parte empiriche e in parte aneddotiche: nel papiro di Ebers che risale al 1.500 a.C., rintracciato in Egitto , troviamo cenni all’uso di veleni di serpente, sterco di animali, frammenti di ossa, sangue, in misture da applicare sul corpo o da assumere, senza dimenticare che la mitologia attribuisce addirittura la nascita dell’arte medica ad Asclepio, figlio di Apollo.

Ippocrate aveva intuito che la natura stessa rappresenta la fonte più utile di terapia, affermando l’uso di farmaci ottenuti dal mondo animale, vegetale , minerale e prescrivendo purghe e salassi, ma proponendo anche adeguati stili di vita, come vivere all’aria aperta e una buona attività fisica.

Galeno proponeva pozioni a base di carne e veleno di vipera, rabarbaro, oppio, genziana, pepe, mirra e ossa umane .

Oggi certamente queste pratiche appaiono sorprendenti, ma inserite nel loro contesto storico avevano la loro dignità; non sappiamo se fossero efficaci o meno ma allora non si conosceva il concetto di placebo e non correvano quindi il rischio di essere considerate alla sua stessa stregua .

Non si conosceva perché il primo ad usare  il termine placebo fu un medico inglese , William Cullen, alla fine del 18° secolo. Il termine, dal latino, significa letteralmente piacerò , ed esprime come una situazione favorevole, nel nostro caso la prescrizione di una terapia illustrando al paziente la sua efficacia, è in grado di ottenere un effetto terapeutico. Il contrario lo abbiamo con l’effetto nocebo , letteralmente nocerò, dovuto alla prescrizione di una terapia presentata al paziente in modo negativo.

Innanzitutto un chiarimento sui termini: il placebo è la sostanza che si prescrive, l’effetto placebo è l’insieme degli effetti biologici ( sia fisici che psicologici) o comunque terapeutici che il placebo provoca.

L’effetto placebo, quindi, si può ottenere  per il semplice fatto di  prescrivere  ad un paziente  una sostanza anche se totalmente priva di proprietà farmacologiche (placebo) come, ad esempio, lo zucchero o l’acqua, a patto di creare nel paziente un aspettativa favorevole nei confronti della sostanza.

Non sappiamo in realtà a cosa attribuirlo, alcuni dati indicherebbero che i soggetti che rispondono di più all’effetto placebo avrebbero carenza di un enzima epatico che degrada la serotonina e quindi più portati, per i migliori livelli di serotonina, a stati emotivamente favorevoli all’effetto terapeutico, oppure la possibilità che un’aspettativa di efficacia  possa, anche attraverso possibili meccanismi epigenetici, favorire l’effetto terapeutico della terapia prescritta.

Fabrizio Benedetti nel suo libro “Effetto placebo: breve viaggio tra mente e corpo” illustra come i meccanismi possono essere in realtà diversi, in certi casi molto legati alle aspettative del paziente, come nel caso della terapia delle forme dolorose oppure dell’ansia, ma in altri casi, vedi ad esempio la terapia  sostitutiva nelle situazioni di  deficit  ormonale, le aspettative non sarebbero sufficienti se non si praticasse realmente la terapia, anche se, sostituendo una o due somministrazioni con il placebo non si perderebbe l’effetto. Resta comunque una pietra miliare il lavoro pubblicato su Lancet nel 1978, che dimostra come l’effetto placebo si annulla usando il naloxone, sostanza che blocca le sostanze oppioidi del cervello .

Da segnalare inoltre che negli USA negli ultimi anni si è registrato un incremento dei risultati positivi dovuti al placebo.

Un gruppo di ricercatori canadesi ha analizzato 80 lavori condotti tra il 1990 e il 2013 su analgesici per il dolore neuropatico costatando che l’effetto placebo negli ultimi 25 anni è diventato talmente rilevante da eguagliare gli effetti dei farmaci analgesici .

Jeffrey Mogil e gli altri autori dello studio tracciano un paio di ipotesi, la prima riguarda la possibilità di pubblicizzare i farmaci, molto diffusa negli USA, suscitando aspettative da parte dei consumatori, la seconda è che le dimensioni notevoli dei campioni di soggetti studiati fa sì che utilizzando un logo accattivante si possono avere effetti sorprendenti sulle aspettative dei consumatori , accrescendo anche i risultati ottenuti con il placebo.

Dalla descrizione di Cullen ad oggi il concetto di placebo si è fatto strada in medicina, gli si attribuisce una percentuale di efficacia terapeutica intorno al 30%, con una variabilità legata al tipo di patologia che si sta affrontando, essendo maggiore per patologie di tipo funzionale: fino al 80% nel caso di emicrania o insonnia su base psicosomatica .

Esistono però altri due effetti da tenere in considerazione, effetto Howthorne ed effetto Rosenthal o Pigmalione, estrapolabili in Medicina da altre discipline, sociologiche per il primo, psicologiche per il secondo.

Per il primo possiamo rifarci  agli studi e ricerche di Elton George Mayo, che descrisse  la relazione che  tra aspetti di tipo sociale , come il lavoro di gruppo, e l’incentivazione alla  produttività negli ambienti di lavoro. In base alla sua definizione l’effetto Hawthorne fa sì che i lavoratori sono portati ad un rendimento maggiore se immersi in un ambiente stimolante. In Medicina l’effetto Howthorne trova l’equivalente nell’atteggiamento accogliente ed empatico da parte del medico nei confronti del paziente e gli si attribuisce una percentuale di effetto terapeutico fino al 10%.

L’effetto Pigmalione o effetto Rosenthal è definito come una suggestione di carattere psicologico secondo la quale il soggetto cerca di corrispondere alle aspettative che avverte nei suoi confronti, adeguando il proprio comportamento.

Lo psicologo tedesco Robert Rosenthal espresse questo concetto osservando un gruppo di bambini sotto l’influenza delle aspettative positive o negative dei loro insegnanti, ad esempio alcuni alunni tenuti in forte considerazione come “più intelligenti” miglioravano dopo un anno, in modo rilevante, il loro rendimento scolastico.

E’ interessante entrare nel merito di questi fantomatici effetti per avere la possibilità di scoprire aspetti, anche sorprendenti, della Medicina Ufficiale.

La Medicina, secondo Sir William Osler, “… è scienza dell’incertezza e arte della Probabilità”

Un esempio di ciò è proprio rappresentato dal ricorso al placebo, involontario quando inconsapevolmente si prescrive un farmaco che non è efficace, volontario come nel caso della sperimentazione clinica di un nuovo farmaco, che prevede, negli studi clinici controllati (CRT), il confronto del farmaco con il placebo. La prova di come la conoscenza del concetto di placebo e il suo uso da parte della Medicina sia spesso fuorviato per i propri fini, è data dal fatto che proprio nel caso dei CRT si adottano delle strategie per ridurre l’effetto placebo in modo da far emergere l’effetto del farmaco in sperimentazione, raccomandando agli sperimentatori di essere meno empatici con i pazienti in studio.

E’importante anche un’altra considerazione basata sul fatto che un medico può in qualche modo influenzare l’andamento di una terapia per il semplice fatto di credere o no nel suo effetto. Una esperienza in tal senso, riportata in una pubblicazione di  anni fa, descriveva quanto avvenne in occasione di uno studio in doppio cieco sulla efficacia di un analgesico sul dolore da post estrazione dentale: in una prima impostazione dello studio il ricercatore prescriveva in cieco il farmaco attivo o  il placebo rispettivamente a due gruppi di pazienti, ottenendo con il farmaco attivo l’effetto su una certa percentuale di pazienti, in una seconda impostazione, sempre in cieco, la prescrizione del farmaco attivo era per un solo gruppo di pazienti, mentre  quella del placebo era per due gruppi e si ebbe una riduzione significativa della percentuale di pazienti che mostravano di rispondere al farmaco . Tale esperienza dimostra che il medico, soltanto per il fatto di sapere di somministrare il placebo, anche se in cieco, ad un maggior numero di pazienti, esattamente il doppio rispetto a quelli trattati con il farmaco attivo, era in grado, per meccanismi che non siamo in grado di spiegare fino in fondo, di ridurre l’efficacia del farmaco che prescriveva. Possiamo immaginare che lo stesso effetto possa verificarsi anche nella situazione opposta, il medico che sa di prescrivere un farmaco efficace è in grado di migliorare la sua efficacia ?. Come chiameremo questo effetto? Nella ricerca citata fu denominato effetto da superplacebo.

Nonostante tutto ciò sia noto, nonostante ci si trovi di fronte ad una terapia vera e propria ( prima del XIX secolo probabilmente la maggior parte delle terapie agiva per effetto placebo), non troviamo su questo tema, come potremmo aspettarci,  un fiorire di studi per studiarne i meccanismi, troviamo invece, al contrario, atteggiamenti negativi , così nel loro libro “Follie ed inganni della medicina” Skrabanek e McCormick sostengono che “ uno dei motivi per cui i medici sono portati a sminuire e denigrare gli effetti del placebo  può essere il timore che la loro immagine e il potere che detengono vengano minacciati”.

Il medico dovrebbe essere capace di ottenere i vantaggi che questi effetti appena descritti possono offrire nella sua attività, iniziando da alcune semplici accortezze come

• Creare un setting di cura piacevole
• Credere nel trattamento e cercare di essere credibili
• Aumentare le aspettative del paziente
• Aumentare la compliance del paziente spiegando il perché di quel medicinale, il perché di quella diluizione, il perché di quel ritmo di assunzione
• Rinnovare periodicamente la spinta a continuare la terapia

si  possono ottenere risultati anche rilevanti, ovviamente nel caso del Pediatra tutto ciò va declinato nel rapporto con i genitori. E  cosa si può ottenere?

Per quanto ne sappiamo l’effetto placebo può dar conto di un risultato terapeutico mediamente nel 30% dei pazienti,  l’effetto Hawthorne nel 10%, non sappiamo quantificare la percentuale  da attribuire agli effetti Rosenthal e Superplacebo, ma certamente possiamo ipotizzare che la somma dei quattro effetti possa tranquillamente portare ad un effetto cumulativo in  almeno il  50% dei pazienti,  quindi un NNT (Number Need to Treat) eccezionale di 2 !

L'articolo Effetto placebo e dintorni proviene da Francesco Macrì.

Si può intuire quanto questo momento storico, a causa di vari aspetti di tipo sociale e culturale, sia distorsivo: in passato la richiesta di dimostrare l’avvenuta effettuazione dei vaccini per essere iscritti a scuola era  prassi abituale ed accettata senza particolare resistenza. E’ negli ultimi, possiamo dire, 20 anni che si è aperto un confronto tra la comunità scientifica da una parte e gli esperti di bioetica dall’altra,  sulla validità e convenienza dell’obbligo messe a confronto con  un atteggiamento di scelta responsabile da parte dei cittadini, considerando che la loro capacità di informazione e la loro sensibilità alle problematiche della propria salute sono aumentate.

Anche in alcuni settori dell’opinione pubblica si è osservato che una pratica vaccinale corretta dovrebbe prevedere il consenso ai vaccini basato su una informazione esauriente e sulla libertà di scelta terapeutica.

Sul sito VaccinarSì (allestito anche con il patrocinio  dell’Istituto Superiore di Sanità e del Ministero della Salute)  si legge “La comunicazione nell’ambito della salute pubblica, sfruttando efficacemente mezzi ormai accessibili a tutti, tecniche persuasive, congetture soggettive e ipotesi affrettate, è impiegata spesso per giungere a conclusioni approssimative e non basate sulle evidenze scientifiche. Riteniamo, invece, che in medicina il valore reale della comunicazione debba essere misurato sulla attendibilità certificata. La verità dei dati e le evidenze statistiche, anche prendendo in considerazione gli aspetti meno convenienti e convincenti, sono gli elementi di valutazione della comunità scientifica e sanitaria, l’unica che si assume gli oneri e la responsabilità di garantire la salute pubblica”.

Ma cosa succede negli altri paesi europei?

L’obbligatorietà di alcune vaccinazioni è una strategia diffusa in Europa. Da un’indagine comparativa sull’attuazione dei programmi vaccinali su 27 Paesi Ue (più Islanda e Norvegia), condotta da Venice (progetto Vaccine European New Integrated Collaboration Effort), risulta che in totale sono 15 i Paesi europei che hanno dei programmi vaccinali senza vaccini obbligatori, mentre i restanti 14 Paesi hanno almeno un vaccino obbligatorio incluso nel loro programma vaccinale.

I 15 Paesi europei che non  prevedono alcuna obbligatorietà sono: Austria, Danimarca, Estonia, Finlandia, Germania, Irlanda, Islanda, Lituania, Lussemburgo, Norvegia, Portogallo, Spagna, Svezia, Regno Unito. Differenze si registrano anche nelle scelte dei vaccini resi d’obbligo. Analizzando i dati dello studio, si può notare come il vaccino contro la polio è obbligatorio per tutti i bambini in 12 nazioni europee. Quello contro la difterite e il tetano è obbligatorio in 11 Paesi mentre il vaccino contro l’epatite B in 10 Paesi.

Pochi mesi dopo l’entrata in vigore della legge relativa all’obbligo vaccinale in Italia, la Francia ha portato da 3 a 11 il numero dei vaccini obbligatori per la prima infanzia. A partire dal primo gennaio 2018, a quelli contro difterite, tetano e polio, si sono aggiunti otto vaccini precedentemente soltanto raccomandati: epatite B, Haemophilus influenzae B, pertosse, morbillo, parotite, rosolia, pneumococco e meningococco C.

La Lettonia ha il record 13 vaccini obbligatori

Dopo l’epidemia di morbillo del 2014, in Germania è prevista la segnalazione da parte delle scuole alle autorità dei bambini non vaccinati. In Lituania, pur non essendoci vaccini obbligatori, i bambini non vaccinati contro morbillo, parotite e rosolia non possono essere ammessi all’asilo. Il Portogallo non ha istituito l’obbligatorietà dei vaccini, tuttavia, a partire dal 2017, le scuole portoghesi sono tenute a segnalare tutti i bambini non vaccinati alle autorità sanitarie, per consentire di contattare le famiglie e di attuare con esse una informazione dettagliata e corretta sui vaccini.

Si dice che esistono “bufale” sui vaccini, una di queste è quella relativa al rapporto tra vaccino per il morbillo ed autismo, sostenuto da Andrew Wakefield in un articolo comparso su Lancet nel 1998 e che continua ad essere citato nonostante la stessa rivista a breve distanza di tempo pubblicò un lavoro con conclusioni in contrasto con quelle di Wakefield [1] e indagini su larga scala a livello internazionale abbiano escluso definitivamente la correlazione. I movimenti antivax continuano le loro iniziative basandosi sulla rilevazione delle reazioni avverse ai vaccini, l’aspetto peggiore è rappresentato dal fatto, però,  che nel sottolineare i rischi dei vaccini si tende a dimenticare la loro utilità . Tuttavia anche da parte dei provax si riportano dati e opinioni che,  se non sono proprio “bufale”,  a volte difettano di obiettività scientifica.

L’estremizzazione delle posizioni, soprattutto quando riguarda argomenti di tale portata, comporta purtroppo conseguenze negative a livello della collettività ingenerando dubbi e incertezze.

Il calo rilevante della mortalità infantile registratosi nel corso dello XX secolo è innegabilmente dovuto in gran parte alla introduzione delle pratiche vaccinali: nel 1900, circa un terzo di tutti i decessi si verificò  tra i bambini di età inferiore a 5 anni; nel 1997, tale percentuale era scesa a poco più del’1%. Nel 1900, le tre principali cause di morte erano polmonite, tubercolosi e disidratazione da diarrea acuta, che (insieme con la difterite) causavano un terzo di tutti i decessi. Di queste morti, il 40% erano tra i bambini di età inferiore a 5 anni. Alla fine del secolo (1997), le malattie cardiache e il cancro hanno rappresentato il 54,7% di tutti i decessi, con solo il 4,5% attribuibile a malattie infettive come polmonite, influenza, e infezione da virus dell’immunodeficienza umana.  [2]

D’altro canto se alcune malattie endemiche  come la peste, il colera, la malaria, la febbre tifoide, la sifilide, la lebbra e la tubercolosi sono  in pratica scomparse  senza che per esse fosse stata avviata la pratica vaccinale tende a dimostrare che non sempre la pratica vaccinale è necessaria per la eradicazione delle malattie infettive e che un ruolo importante è da attribuire a  fattori ambientali, nutrizionali e igienici, nonché alla possibilità di una terapia antibiotica in caso di malattie infettive ad etiologia batterica : un esempio è fornito dalla Scarlattina che  fu molto diffusa anche fino a metà del secolo XX e che oggi, grazie alle mutate condizioni di vita  e all’uso di antibiotici efficaci non rappresenta una malattia di particolare rilevanza.

Comunque dati di proiezione statistica sull’impatto dei vaccini in tema di salute pubblica sono impressionanti. E’ stato stimato con dati riguardanti un milione di bambini di 62 nazioni con diverso grado di copertura vaccinale  che i bambini in cluster con un’alta copertura di vaccinazione (Morbillo,BCG,DTP) hanno un rischio relativo di mortalità che è 0,73 volte (95% intervallo di confidenza:0,68, 0,77) rispetto a  quella dei bambini in un cluster con nessuna vaccinazione, ovviamente dopo controllo delle variabili legate alle  caratteristiche socio-economiche e demografiche del campione [3]. Quindi è realmente un controsenso opporsi per principio alla pratica vaccinale soprattutto se impostata nel rispetto della safety e impostata secondo schemi coerenti di somministrazione.

E’ opinione diffusa che i medici critici nei confronti dei vaccini siano soprattutto i medici che praticano le Medicine Complementari Alternative(CAM) e in particolare l’Omeopatia, opinione non basata su argomenti concreti e vediamo perché.

Riporto di seguito, ad esempio,  i punti salienti della posizione assunta in merito dalla SIOMI:

La SIOMI è favorevole alle vaccinazioni ritenute una valida arma contro malattie che possono essere debellate. Tuttavia occorre fare alcune precisazioni  nell’interesse dell’indipendenza dalle logiche industriali che non ci riguardano, nel  rispetto  dei cittadini e della loro corretta informazione e nel  rifiuto di ideologie e di desueti paternalismi in medicina.

In particolare:

Non è vero che i vaccini sono innocui.

Essi  possono avere effetti collaterali anche gravi che sono, infatti,  riportati nei foglietti illustrativi. Tali effetti collaterali  vanno illustrati chiaramente ai cittadini prima della vaccinazione ad esempio consegnando loro il foglietto di istruzioni e questo  affinché  essi  possano  dare un reale consenso informato alla vaccinazione di se stessi o dei loro figli;

L’interesse della  collettività non può annullare l’interesse del  singolo individuo, pertanto è necessario rispettare la salute del singolo evitando  pratiche di dubbia ispirazione medica  come vaccinare bambini non in perfette  condizioni di salute privilegiando  le esigenze  del calendario piuttosto che quelle richieste dalla situazione clinica  del singolo individuo;

Infine,  auspichiamo che il rinnovato interesse per le vaccinazioni serva a rivedere la politica aziendale delle Aziende produttrici e quella sanitaria  dei medici i quali, entrambi, si sono del tutto disinteressati della perdita dei vaccini monocomponente. La situazione attuale che passa sotto silenzio è tale per cui, essendo stati tolti dal commercio da anni  i vaccini monocomponente, una persona che abbia già contratto e risolto una malattia infettiva  (es: rosolia o  parotite) deve rivaccinarsi anche per quella malattia per potersi vaccinare, ad esempio, per il morbillo.

Proprio per quanto riguarda l’Omeopatia, sui sacri testi non si trova traccia concreta di contrarietà della dottrina omeopatica nei confronti della pratica vaccinale, addirittura Hahnemann, fondatore dell’Omeopatia, aveva elogiato Jenner per aver introdotto il vaccino per il vaiolo! Edward Jenner (1749-1823) inoculando del siero ottenuto da una lesione vaiolosa di una mucca in un ragazzo sano (si narra che fosse suo figlio ) ottenne la immunizzazione contro il vaiolo. Samuel Hahnemann (1755-1843) , nello stesso periodo storico inaugurò l’omeopatia assumendo personalmente il chinino, usato nella terapia della malaria, fino a provocarsi sintomi identici a quella della malaria e coniando in questo modo “il principio del simile” similia similibus curentur .Quindi un estrema analogia tra le intuizioni dei due medici che suggerivano di  usare in terapia la sostanza che è in grado di provocare la malattia. Unica riserva  da parte dell’Omeopatia è che, in base al modello omeopatico d’interpretazione delle malattie, i vaccini, come d’altronde i farmaci chimici in generale se usati in modo eccessivo, possono avere come effetto indesiderato quella che viene definita “sicotizzazione”, ovverosia una modifica della reattività dell’organismo orientandola verso la cronicizzazione delle malattie e dei loro sintomi e, sulla base di questa considerazione, in occasione della sedute vaccinali, l’omeopatia prevede la somministrazione di rimedi “antisicotici”. D’altronde un corrispettivo della sicotizzazione lo possiamo comunque ritrovare nei meccanismi supposti dalla “Hygiéne Hypothesis” che prese il via  da un lavoro di David Strachan del 1989  in cui l’autore dimostrava che gli ultimi nati in famiglie numerose, ammalandosi spesso in quanto esposti a malattie trasmesse dai fratelli  erano protetti dal divenire allergici [4]. Questa ipotesi che la protezione verso la malattie allergiche potesse derivare dal subire infezioni shiftando l’attività linfocitaria da Th2 a Th1, portò a ritenere che anche i vaccini, proteggendo dalle malattie infettive, potessero favorire il verificarsi di malattie allergiche. A più di 20 anni di distanza dal lavoro di Strachan oggi l’Higiéne Hypothesis è stata rivista e l’interpretazione del rapporto tra infezioni ed allergia si concentra sul ruolo preminente svolto dal microbioma, ma vale la pena di sottolineare come abitudini di vita molto naturali come quelle adottate da alcune comunità religiose che rifiutano le scelte della società moderna, tra queste anche i vaccini e l’uso di antibiotici, scegliendo inoltre di vivere in ambiente rurale e a contatto con gli animali, comportano una riduzione significativa del rischio di sviluppare malattie allergiche, come succede ad esempio presso le comunità Amish negli USA [5].
La profilassi delle malattie infettive in Omeopatia può avvenire attraverso due tipi di impostazione, la Omeoprofilassi e la Isoprofilassi o Isoterapia : l’omeoprofilassi si dedica a modificare la reattività dell’organismo attraverso l’uso di rimedi omeopatici cosiddetti “di terreno”, mentre la Isoterapia  consiste nella somministrazione di parti dell’agente infettivo diluite secondo la modalità omeopatica e si ricollega, in definitiva, alla pratica vaccinale convenzionale. Nessuna delle due pratiche , Omeoprofilassi e Isoterapia, ha ottenuto conferme di efficacia[ 6] . Approfondendo gli aspetti legati all’atteggiamento dei medici omeopati nei confronti dei vaccini emergono però dati interessanti: Eizayaga e coll con una indagine condotta con questionario , riporta che il 75.6% dei medici omeopati ritiene i vaccini utili , efficaci e sicuri e questo parere è diffuso soprattutto tra i medici che lavorano nel pubblico e tra coloro che non praticano l’omeopatia come unica attività professionale [7]
Questo lavoro e’ stato lo spunto per valutare l’atteggiamento dei pediatri italiani praticanti le CAM nei confronti dei vaccini.
Abbiamo pertanto distribuito un questionario ottenuto dalla letteratura (Eizayaga) e in parte modificato per le nostre esigenze, ad un gruppo di pediatri praticanti le CAM e ad un gruppo di pediatri di famiglia non praticanti le CAM, 50 e 50 medici per gruppo, con domande orientate a stabilire il loro atteggiamento nei confronti dei vaccini.

Soltanto 2 (4%) dei pediatri CAM sono assolutamente contrari ai vaccini, 48 (96%) non sono contrari, di questi 48, 11 (23%) sono favorevoli a tutti i vaccini previsti dal piano nazionale, 25 (52%) a buona parte di essi indicando delle priorità, 12 (25%) non hanno fornito indicazioni. Nessuno dei pediatri di famiglia si è dichiarato contrario ai vaccini, 36 (72%) sono favorevoli a tutti quelli previsti, 14 ( 28%) a buona parte di essi.

Quindi soltanto una piccola percentuale dei pediatri praticanti le CAM è contraria ai vaccini, i rimanenti sono favorevoli indicando delle priorità a seconda della rilevanza della singola malattia infettiva. Favorevoli a tutti i vaccini il 23% dei pediatri CAM e il 72% dei pediatri di famiglia

Bibliografia

1).         Taylor B ,Miller E, Farrington CP, et al.
Autism and measles, mumps, and rubella vaccine: no epidemiological evidence for a causal association.
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2)          Vladimir O,  Zuzana K, and  Stefkovicova M
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3)       M. E. McGovern ME and  Canning D,
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evidence from the Demographic and Health Surveys.
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4)     Strachan DP
Hay fever, hygiene and household size
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5)      Stein MM,  Hrusch CL, , Justyna Gozdz J et al
Innate immunity and asthma risk in Amish an Hutterite farm children
N Engl J Med. 2016 August 04; 375(5): 411–421.

6)      Teixeira MZ.
Isoprofilaxis is neither homeoprofilaxis nor Homeopathic immunization, but isopathic immunization unsupported by the homeopathic epistemological model: a response to Golden.
Int J High Dilution Res 2014; 13(46): 54-82.

7)    Eizayaga JE, Waisse S.
What do homeopathic doctors think of vaccines? An international online survey.Homeopathy 2016; 105:180-185.

L'articolo CAM , vaccini e “higiene hypothesis” proviene da Francesco Macrì.

Soltanto 2 (4%) dei pediatri CAM sono assolutamente contrari ai vaccini, 48 (96%) non sono contrari, di questi 48, 11 (23%) sono favorevoli a tutti i vaccini previsti dal piano nazionale, 25 (52%) a buona parte di essi indicando delle priorità, 12 (25%) non hanno fornito indicazioni. Nessuno dei pediatri di famiglia si è dichiarato contrario ai vaccini, 36 (72%) sono favorevoli a tutti quelli previsti, 14 ( 28%) a buona parte di essi.

Quindi soltanto una piccola percentuale dei pediatri praticanti le CAM è contraria ai vaccini, i rimanenti sono favorevoli indicando delle priorità a seconda della rilevanza della singola malattia infettiva. Favorevoli a tutti i vaccini il 23% dei pediatri CAM e il 72% dei pediatri di famiglia.

Bibliografia
1. Teixeira MZ. Isoprofilaxis is neither homeoprofilaxis nor homeopathic immunization, but isopathic immunization unsupported by the homeopathic epistemological model: a response to Golden. Int J High Dilution Res 2014; 13(46): 54-82.
2. Eizayaga JE, Waisse S. What do homeopathic doctors think of vaccines? An international online survey. Homeopathy 2016; 105: 180-185.

L'articolo CAM e vaccinazioni proviene da Francesco Macrì.

Dei 52 Paesi iscritti al GLASS, soltanto 40 hanno fornito informazioni sui loro sistemi di sorveglianza nazionali e soltanto 22 hanno anche fornito dati sui livelli di resistenza.
In Italia, la resistenza agli antibiotici si mantiene tra le più elevate in Europa, fatto legato presumibilmente all’eccessivo uso di antibioticoterapia, considerando il dato che ogni giorno in Italia circa 1 milione e mezzo di persone (2,5% della popolazione) assume al di fuori dell’ambito ospedaliero, un antibiotico.
Secondo il recente Report della Sorveglianza Nazionale delle batteriemie (2) l’incidenza della resistenza della Klebsiella Pneumoniae ai carbapenemi è salita dall’1,3% nel 2009 al 27% nel 2011 fino al 33% nel 2015 e ad essa dobbiamo circa 2000 casi di batteriemia per anno. Anche l’ Escherichia Coli ha raggiunto alte percentuali di resistenza agli antibiotici: 30% verso le cefalosporine di terza generazione e 43% verso i fluorochinoloni. La sorveglianza evidenzia inoltre una situazione critica anche per le multiresistenze osservate per lo Pseudomonas Aeruginosa e per l’ Acinetobacter spp, responsabili soprattutto di Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA) in pazienti ricoverati in terapia intensiva ed in altri reparti ad alta intensità di assistenza.
Tra i Gram positivi, la percentuale di Staphylococcus aureus resistente alla Meticillina oscilla da anni intorno al 33-34%, mentre si è invece dimezzata la resistenza alla penicillina nello Streptococcus Pneumoniae (responsabile di polmoniti e sepsi anche in pazienti non ospedalizzati) e la resistenza alla Vancomicina negli Enterococchi, che ha rappresentato un grosso problema clinico negli anni Novanta, rappresenta di nuovo una minaccia.

Le cause di sviluppo dell’AR sono complesse ma includono certamente un uso eccessivo e non appropriato di antibiotici, la diffusione delle infezioni ospedaliere da microrganismi antibiotico-resistenti e il limitato controllo di queste infezioni, il diverso stile di vita con la tendenza a preferire viaggi internazionali che comporta una maggiore diffusione dei ceppi. In particolare é l’uso inappropriato degli antibiotici, spesso anche in mancanza di corretta indicazione, che porta ad un aumento del fenomeno selettivo favorendo l’emergere, la moltiplicazione e la diffusione dei ceppi resistenti.
Il fenomeno dell’AR ha portato i ricercatori a condurre studi di nuove molecole per contrastarlo ma la lentezza con cui vengono ottenuti i risultati non riesce a offrire soluzioni efficaci in tempo utile.
Tra i meccanismi possibili alla base dell’ AR alcuni vengono presi in maggior considerazione:

• La resistenza cromosomica che genera una ridotta affinità per il bersaglio in quanto il gene che produce il bersaglio dell’antibiotico subisce una piccola mutazione, tale però da ridurne drasticamente la funzionalità e quindi la sua capacità ad interagire con l’antibiotico. E’ possibile anche che la mutazione del gene porti ad una iperproduzione del bersaglio, rendendo inefficace l’antibiotico, almeno alle dosi abituali.
• La resistenza extracromosomica in grado di generare una inattivazione intracellulare dell’antibiotico, provocata dalla produzione di enzimi che lo inattivano, come la beta lattamasi.
• La diminuita penetrazione dell’antibiotico nella cellula batterica, dovuta alla produzione di trasportatori di membrana che riconoscono ed estrudono l’antibiotico dalla cellula.
• La sostituzione del bersaglio operata dall’agente batterico che sostituisce il bersaglio di un antibiotico con un’altra molecola che svolge le medesime funzioni ma con cui l’antibiotico non interagisce.

Tali meccanismi hanno rappresentato gli elementi d’interesse per i ricercatori per la conduzione degli studi ma la rapidità con cui si instaurano le resistenze ha indotto a cercare con urgenza misure immediate per contrastarle, cosicché nel nostro paese è stato stipulato un Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico-Resistenza (PNCAR) 2017-2020.
Il piano intende descrivere la situazione e proporre le azioni per assicurare il monitoraggio dei consumi di antibiotici attraverso rapporti annuali OsMed dedicati al tema dell’uso di antibiotici, con lo scopo di individuare aree di potenziale uso inappropriato e promuovere il confronto tra aree geografiche diverse attraverso:

• un rapporto annuale dedicato esclusivamente agli antibiotici che contenga informazioni utili a identificare aree di utilizzo inappropriato in ambito ospedaliero e territoriale (entro il 2020).
• La collaborazione inter-settoriale per lo sviluppo e la produzione di un rapporto nazionale sull’uso di antibiotici in ambito sia umano sia veterinario da correlare con i dati di antibiotico-resistenza (entro il 2020).
• Sviluppare un sistema per il monitoraggio dell’appropriata dispensazione di antibiotici ad uso umano in farmacia, allo scopo di verificare l’esistenza e l’entità del fenomeno della dispensazione senza prescrizione medica (over-the-counter).
• Stabilire un canale di dialogo con le farmacie per la prevenzione dell’uso scorretto degli antibiotici con particolare attenzione al tema della corretta informazione alla popolazione sull’uso responsabile di antibiotici, attraverso il coinvolgimento delle associazioni di categoria in iniziative di formazione e comunicazione specifiche
• Favorire il miglioramento in ogni regione, dei sistemi di monitoraggio dell’uso di antibiotici affinché sia garantita la restituzione dei dati ai singoli prescrittori e per azioni di miglioramento (entro il 2020).
• Promuovere il confronto delle esperienze regionali di monitoraggio dell’uso di antibiotici in armonia anche con quanto previsto dal Piano nazionale della Prevenzione 2014-2018 con l’obiettivo di attivare in ogni regione un sistema integrato umano-veterinario di monitoraggio degli antibiotici e delle resistenze (entro il 2020).

Si tratta di esempi di strategie possibili per contrastare il fenomeno dell’AR e per ridurre le sue conseguenze come mortalità e aumento della spesa sanitaria, purtroppo le strategie finora messe in atto anche a livello internazionale non sembrano essere attuate in modo efficace.
Le Medicine Complementari (CAM) concettualmente si pongono come alternativa all’uso della terapia convenzionale, ma negli anni recenti si è andato affermando il modello della Medicina Integrata (MI) che prevede un affiancamento tra Medicina Ufficiale e CAM, secondo varie articolazioni di integrazione, a volte anche con il solo scopo di ridurre gli effetti collaterali o indesiderati che la Medicina Ufficiale può comportare. Le CAM in generale e l’0meopatia in particolare possono consentire una riduzione dell’uso della terapia antibiotica?

Alcune esperienze hanno messo in evidenza che l’uso delle CAM nell’ambito di setting terapeutici improntati al modello della MI è in grado di consentire un risparmio in generale della spesa sanitaria: tra i primi dati in tal senso furono quelli ottenuti da Smallwod nel Regno Unito e pubblicati su BMJ nel 2005 (3) ma successivamente ci sono state conferme da parte di altri gruppi, anche Italiani, come nella ASL di Lucca (4) . Estrapolando questi dati, in una simulazione di intervento con terapie complementari su pazienti affetti da COPD (Broncopneumatia Cronica Ostruttiva) in una regione italiana (Lazio a campione) si otterrebbe un risparmio di spesa di oltre 100 mln di euro per anno.

Tra i fattori in grado di procurare tale risultato anche la riduzione della prescrizione di farmaci ed è importante ricordare a tale proposito come in campo medico negli ultimi anni si sta affermando il concetto della medicina personalizzata, addirittura, nella declinazione più pertinente, della medicina centrata sulla persona. Questo concetto non è realmente innovativo poichè da sempre è alla base dell’impostazione della terapia Omeopatica che lo applica nel modo più esaustivo nella ricerca del Simile : curare il malato con quella malattia! Nel repertorio di James Tayler Kent, ad esempio, per la tosse scatenata dalla collera, troviamo ben 16 diversi rimedi omeopatici con un ampia possibilità, quindi, di trovare il rimedio efficace per il paziente con una migliore risposta terapeutica. Nel caso specifico, nella terapia della tosse o dei sintomi respiratori in senso lato, potremmo anche prevedere un minor ricorso all’uso di antibiotici, senza aumento di incidenza delle complicanze delle infezioni, come evidenziato nei lavori di Trichard e Haidvogl (5,6). Un lavoro eccellente è quello pubblicato da Grimaldi-Bensouda e coll, nel 2014, condotto su 518 pazienti ( 28.1% di essi bambini di età inferiore a 6 anni) con infezioni delle vie respiratorie con un follow-up di 12 mesi, dimostrando che il gruppo di pazienti curati dal medico omeopata assume in modo significativo, meno antibiotici e antinfiammatori rispetto al gruppo di pazienti curato dal medico convenzionale con un OR di 0.43(7). Sempre nel 2014 il lavoro di Hamre e coll su 529 pazienti di età inferiore a 18 anni con diagnosi di infezione delle alte vie aeree o di otite, suddivisi in 2 gruppi trattati con terapia convenzionale o con medicina antroposofica: un follow-up di 28 giorni ha mostrato un uso di antibiotici nel 5.5% dei pazienti trattati con antroposofia contro il 25.6% dei pazienti trattati con terapia convenzionale con un p di 0.001(8). Nello stesso anno lo studio di Taylor e Jacobs in 206 pazienti pediatrici di età 6 mesi-11 anni, affetti da otite acuta, randomizzati in 2 gruppi di 104 e 102, trattati rispettivamente con una preparazione di gocce auricolari a base di rimedi omeopatici o con terapia convenzionale con un follow-up di 15 giorni. Gli antibiotici sono stati usati nel 26.9% dei pazienti del primo gruppo e nel 41.2% dei pazienti del secondo gruppo, con un p di 0.03 (9).
Nel Regno Unito il 74% degli antibiotici viene prescritto dai General Practictioner (GP) e negli ultimi anni il National Institute for Health and Care Excellence (NICE), allo scopo di contrastare il fenomenpo dell’AR, ha raccomandato di prescrivere antibiotici evitandone l’abuso nel caso di affezioni acute come le faringotonsilliti, le otiti, le bronchiti, le sindromi influenzali. E’ da ricordare che la Camera dei Lords nel 2000 ha indicato le 5 principali terapie complementari , Omeopatia, Fitoterapia, Agopuntura, Osteopatia, Chiropratica ed esse vengono praticate in alcuni ambulatori di medicina generale da general practictioners esperti in setting di Medicina Integrata(MI).
Nel 2018 Van der Werf e coll hanno condotto una ricerca ponendo a confronto il comportamento professionale di GP che adottano la MI con il comportamento di GP convenzionali, tra i parametri presi in considerazione anche la prescrizione di antibiotici. I risultati indicano che nel primo gruppo la prescrizione di antibiotici è inferiore del 22% (10).
D’altro canto sono numerosi i lavori che dimostrano come un corretto ricorso alla prescrizione di antibiotici per le infezioni delle vie respiratorie, evitandone l’abuso, è in grado di contrastare il fenomeno dell’AR; numerosi lavori lo confermano (11) e , a commento, vedasi l’eccellente editoriale di Friedman e Whitney comparso su JID dell’aprile del 2008 (12).
Sulla scia di questi dati è stato avviato uno studio a livello europeo siglato come “Appropriate use of antibiotics: the role of CAM treatment strategies” affidato al Gruppo di Lavoro JPIAMR (Joint Programme Initiative for AntiMicrobial Resistance) con esperti di Università Europee: Berna, Bristol, Southampton, Berlino, Tubingen, coordinati da Erik W. Baars (Leiden- Netherlands). Lo scopo è quello di valutare la letteratura a disposizione nell’ambito della terapia delle infezioni respiratorie attuata con le CAM, in modo da poter formulare delle proposte del loro uso basate sulla evidenza.
In conclusione esistono dati in letteratura che dimostrano come l’impiego delle CAM in generale e dell’omeopatia in particolare è in grado di ridurre l’uso degli antibiotici con plausibili ricadute positive nell’ambito delle strategie di contrasto al fenomeno dell’AR.

L'articolo Medicine Complementari e Antibioticoresistenza proviene da Francesco Macrì.

L'articolo La Medicina integrata in pediatria proviene da Francesco Macrì.

L'articolo Metanalisi o Analisi a Metà? proviene da Francesco Macrì.

Partendo però da alcuni dati di letteratura arriveremo a capire come non sempre c’è univocità nel celebrare i suoi effetti e come addirittura un suo impiego scorretto può avere effetti negativi. In particolare si tratta di porre attenzione su alcuni studi incentrati sul ruolo della Vit D nelle malattie infettive e nelle malattie allergiche.

C’è abbondante letteratura sulla correlazione tra i livelli di Vit D e malattie infettive, la Vit D svolge il suo effetto protettivo nei confronti delle infezioni suscitando la produzione di Catelicidina, a sua volta implicata nei meccanismi di espressione dei Toll Like Receptors (TLR); alcuni lavori mostrano una correlazione negativa di tipo lineare tra i livelli di Vit D e il numero di episodi di infezione delle vie aeree (7) e una metanalisi del maggio 2017 su BMJ conferma questo effetto(8). Ci sono però anche
alcuni lavori discordi : una Cochrane del 2016 mette in dubbio che la supplementazione possa avere effetti nel contrasto delle malattie infettive, soprattutto in alcune di quelle maggiori come la Malaria e la TBC(9).

Dati contrastanti li troviamo anche nell’ambito dei rapporti tra Vit D e malattie allergiche: la Vit D è in grado di modulare l’attività dei mastociti interferendo con la loro degranulazione e la conseguente liberazione di mediatori (10) ed esiste una correlazione tra livelli di Vit D e sviluppo di malattie allergiche e gravità delle stesse. Chinellato e coll mostrano come i livelli ematici di Vit D correlino con il grado di controllo dell’asma in un campione di bambini asmatici (11) e l’asma dei bambini è più di sei volte frequente in caso di deficit di Vit D (12). In una review del maggio 2017, su 14 lavori soltanto 2 negano la correlazione tra asma e livelli ematici di Vit D (13). Esistono però lavori che negano l’influenza della Vit D sull’andamento clinico dell’asma. Uno studio multicentrico Australiano, ad esempio, non trova nessuna correlazione in una ampia casistica di bambini con asma e febbre da fieno (14) e Barman e coll in un lavoro del 2015 negano la correlazione sia per le malattie allergiche respiratorie che per la dermatite atopica in adolescenti (15); anche i dati sulla utilità della supplementazione con Vit D in gravidanza per prevenire la insorgenza della malattie allergiche nel bambino, non sono affatto univoci come mostra una review del 2017 comparsa su Frontiers in Pediatrics (16). Sicuramente, per spiegare queste discrepanze, si possono chiamare in causa vari fattori. I fattori genetici, ad esempio, possono avere importanza, pensiamo ad esempio alla genetica dei recettori per la Vit D: uno studio molto elegante di Manousaki e coll mostra come con una tecnica metodologica denominata Randomizzazione Mendeliana, adatta ad escludere influenze di tipo genetico, scompare la correlazione tra livelli di Vit D asma e malattie allergiche (17). Ma altre influenze possono essere dovute a variazioni della flora microbica intestinale o alla obesità(18,19).

Ma può essere anche un’ occasione per chiamare in causa la “teoria ormetica”?

Si ricorderà come Edward Calabrese, tossicologo del Massachussets, rispolverando la “Legge dell’Inversione degli Effetti “di Arndt e Shulz della seconda metà del 19° secolo, e studiando più di 9.000 sostanze, ha dato struttura alla teoria dell’Ormesi, che spiega come numerose sostanze, almeno in certe condizioni sperimentali, hanno effetti opposti a seconda delle dosi utilizzate, a basse dosi stimolando la funzione e ad alte dosi inibendola (20). Per esempio, basse dosi di un carcinogeno, la diossina, riducono i tumori nei ratti, basse dosi di un erbicida, il fosfone, determinano un aumento significativo della crescita delle piante.

Questa teoria ha, per ovvi motivi, un grande peso per la spiegazione del meccanismo d’azione dell’Omeopatia, che, almeno in certe sue applicazioni, basa il proprio approccio di cura al soggetto malato sull’utilizzo di dosi infinitesimali, per avere effetti opposti rispetto agli effetti ottenuti, nel soggetto sano, con dosi ponderali della stessa sostanza (21). Vale la pena di ricordare che anche Shulz, sulla base delle sue esperienze sugli effetti contrapposti delle sostanze da lui studiate in relazione alla loro concentrazione, intuì e comunicò alla comunità scientifica del tempo la sua ipotesi che la “Inversione degli Effetti” fosse in grado di spiegare i meccanismi d’azione dell’Omeopatia, non dovuti ad una reale azione farmacologica ma ad un’azione di stimolo sull’organismo da parte delle basse dosi, suscitando però all’epoca delle forti critiche che portarono a contrastare il principio della inversione degli effetti che fu per molto tempo bandito dalla letteratura scientifica. L’obiezione che viene mossa all’interpretazione dell’Omeopatia in chiave ormetica, punta sul fatto che i lavori sull’Ormesi utilizzano dosi basse di sostanze, ma comunque poste sempre all’interno del numero fatidico di Avogadro, mentre nell’applicazione clinica dell’Omeopatia si utlizzano rimedi che, se al di là della 12° diluizione centesimale Hahnemanniana, si collocano oltre la massima diluizione in grado di garantire la presenza di sostanza e stabilita proprio dalla legge di Avogadro. Alcuni lavori, però, dimostrano che, oltre un certa diluizione omeopatica, grazie ad aspetti legati alla interfaccia sostanza/diluente, la quantità di sostanza presente resta invariata, quindi una 200° ch Hahnemanniana può contenere la stessa quantità di sostanza di una 6° ch (22) e quindi all’interno del fatidico “numero”. D’altronde anche studi raffinati su substrati cellulari dimostrano come alcune sostanze utilizzate in Omeopatia a livello terapeutico (rame, veleno d’ape), messe a contatto con cellule prostatiche umane hanno effetti diversi sulla loro espressione genica a seconda della diluizione utilizzata (23,24). In base a questi studi si può quindi supporre che l’Omeopatia agisca con meccanismo legato alla diluizione di sostanze e che passa attraverso le teoria ormetica, sfruttando, in via ipotetica e almeno in certe situazioni cliniche, effetti di tipo epigenetico. Il principio dell’Ormesi è ampiamente condivisibile anche da un punto di vista biologico come risposta adattativa di un sistema multicellulare a una perturbazione esterna. Da un punto di vista scientifico tale risposta corrisponde al principio di azione e reazione, nel senso che un sistema in stato di equilibrio reagisce sempre in modo da opporsi a una perturbazione esterna. In altre parole, se perturbato, il sistema reagisce aumentando i propri meccanismi di difesa per prepararsi alla successiva perturbazione. A livello cellulare questo avviene attivando numerosi processi, quali la produzione di ATP che permette una cinetica più veloce di molti processi biologici. Con questa chiave di lettura è abbastanza ragionevole supporre che l’assunzione di un medicinale omeopatico provochi uno stimolo del sistema biologico in difesa dell’organismo. Utili su questo argomento gli articoli di Bell (25) e di Dei (26) comparsi su Homeopathy nel 2015.

A prescindere dai suoi legami con l’Omeopatia, il concetto di Ormesi é stato spesso ignorato a livello farmacologico come fenomeno generale, nonostante esistano numerosi dati sperimentali in letteratura che documentano tale comportamento. In questi casi i farmacologi sono soliti indicare il fenomeno come effetto paradosso ed esempi di Ormesi sono citati in tutti i testi di farmacologia. Le ricerche iniziali sull’efficacia della penicillina mostravano che l’antibiotico a basse dosi favoriva il diffondersi dell’infezione. Nello stesso modo alcuni antistaminici e neurolettici mostrano un andamento non lineare dose/risposta. Per finire, l’effetto antiaggregante dell’aspirina scompare con la diluizione per diventare aggregante piastrinico a basse dosi (27). Da questi dati ci appare evidente che i pilastri portanti della farmacologia sviluppati nel ventesimo secolo dovrebbero essere ampiamente riconsiderati.

E chissà quanti fenomeni biologici sono dovuti al meccanismo ormetico, alcuni omologati (vedi l’effetto bifasico dell’alcol sull’umore nei suoi consumatori o la desensibilizzazione a basse dosi utilizzata in alcune applicazioni della immunoterapia specifica), altri noti (vedi effetto protettivo verso danni da radiazioni dovuto a campi a bassa concentrazione radioattiva, si valutino a tale proposito gli studi di Townsed degli anni ’70), alcuni non ancora inquadrati ( vedi i dati contrastanti sugli effetti delle grotte di sale sulle secrezioni respiratorie, presumibilmente legati alle diverse concentrazioni del cloruro di sodio ottenute nell’ambiente della grotta ).

Vogliamo includere in questo elenco anche la Vit D?

Interessante, a tale proposito, è la presenza di dati che mostrano effetti negativi legati ad alti livelli di Vit D. In un lavoro del 2008, ad esempio, si dimostra che livelli ematici in gravidanza superiori a 75 ng/ml favoriscono l’incidenza di asma e di eczema nei bambini (28) e in laboratorio elevate concentrazioni di vit D amplificano la risposta TH2 (29). Un gruppo canadese arruolando 1213 bambini con malattie respiratorie ha messo in evidenza che l’asma si correla sia con livelli ematici bassi che con livelli ematici alti di Vit D (30).

C’è infine un lavoro di un gruppo di Baltimora, pubblicato recentemente (31), in cui vengono studiati 413 bambini affetti da asma e 471 bambini sani, residenti in 2 cittadine vicino Lima (Peru’), la Fig 2 del lavoro riporta in grafico l’andamento del rischio di soffrire di asma in base ai livelli ematici di Vit D, orbene l’andamento della curva sembra ricalcare una delle curve degli studi di Calabrese : il rischio relativo di soffrire di asma è alto nei soggetti con bassi livelli ematici di vit D, si riduce fino ad azzerarsi con l’incremento dei livelli ematici di Vit D, per poi riaumentare di nuovo con il crescere ulteriore dei livelli di Vit D.

Ammettendo che la Vit D agisce per un meccanismo di tipo ormetico, si spiega anche l’inefficacia della supplementazione con dosi bolo intermittenti, che, ovviamente, comportando dei picchi ematici di concentrazione elevati, non consentirebbero l’effetto terapeutico atteso(32).

In realtà non sappiamo in base a quali meccanismi la Vit D agirebbe secondo un modello ormetico, molto probabilmente è a livello recettoriale che il fenomeno potrebbe trovare spiegazione, è comunque un dato di fatto che la discrepanza di risultati in merito alla sua utilità nelle malattie allergiche spiega come mai le Linee Guida internazionali non la prevedono, ad esempio, all’interno degli step terapeutici per l’asma bronchiale. Queste considerazioni dovrebbero indurre a modificare l’atteggiamento di prescrivere la Vit D in modo indiscriminato o comunque con dosaggi spesso elevati e, forse, anche a rivedere i valori di normalità dei livelli ematici.

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L'articolo Ormesi e Vit D proviene da Francesco Macrì.